Zorgverzekeraars controleren de rechtmatigheid van gedeclareerde zorg in de Zorgverzekeringswet. Daar werd in 2014 37,7 miljard euro aan uitgegeven. Zorgverzekeraars controleren ingediende facturen steeds intensiever. Ze kijken of de zorg ook echt is geleverd en of die passend was bij de zorgvraag. Achteraf is gebleken dat er voor 449 miljoen euro foutief is gedeclareerd. Veruit het grootste deel bestaat uit medisch-specialistische zorg (81 procent). Dat heeft waarschijnlijk te maken met het zelfonderzoek van de ziekenhuizen naar de omzet in de jaren 2012 en 2013 dat 335 miljoen euro. In december 2014 bleek dat in die jaren voor 300 miljoen euro verkeerd is gedeclareerd. Zorgverzekeraars hebben dat direct teruggevorderd.
Fraude
In 2014 hebben zorgverzekeraars 1857 fraudesignalen onderzocht. Nader onderzoek wees uit dat het in de helft van de gevallen om een administratieve fout bleek te gaan. Bij 36 procent van de signalen is de fraude aangetoond. Daarmee is een bedrag gemoeid van 18,7 miljoen euro. Dat is twee keer zo veel als in 2013. Het gemiddelde bedrag per fraude bedraagt 76.716 euro. Dat was een jaar eerder nog maar 36.828 euro. Het waren vooral zorgaanbieders die fraudeerden (83 procent). Verzekerden waren goed voor 12 procent. De fraude werd vooral gepleegd met pgb’s, vooral door zorgaanbieders, en in de ggz. In 14 procent bleek het vermoeden van fraude niet te bewijzen.
Fraude in de zorg
Zorgfraude is een structureel probleem dat de maatschappij jaarlijks veel geld kost. Het dossier bevat artikelen over frauduleuze praktijken, fraudebeheersing en foutieve declaraties.
Bekijk het dossier
De ingewikkelde regelgeving en de achteraf ‘duiding’ door de NZA van dubieuze regels zorgt er voor dat zorginstellingen steeds vaker geconfronteerd worden met terugvorderingen op uitgevoerde behandelingen en meerkosten door de bureacratie door herstel van punt en komma fouten.
Extra winst voor de schadeverzekeraar en terug naar het motto ‘eerst regels, dan mensen’!
Nog geen 0,05% fraude is natuurlijk veel te laag. Hoe meer wet- en regelgeving hoe meer fraude. Als de fraude zo’n 100 keer meer zou zijn (5%), dan zou dat geloofwaardiger zijn en bovendien niet zo’n groot probleem.
Natuurlijk wordt het PGB weer genoemd. In de tegenhanger ‘Zorg in Natura’ is de fraude natuurlijk vele malen groter (alleen al vanwege de veel grotere bedragen die er in omgaan), maar veel moeilijker aantoonbaar.
Ik denk dat er veel meer zorggeld verloren gaat aan ingewikkelde en inefficiente bureaucratie vanwege allerlei controle-systemen om de geldstromen te beheersen en fraude te voorkomen.
Willen we ons spaarzame zorggeld zo efficient mogelijk besteden? Dan moet de complexiteit van ons zorgsysteem bestreden worden. Laat fraudebestrijding dan maar even zitten als je toch maar een verwaarloosbare 0,05% weet aan te tonen.
18 miljoen fraude op hoeveel miljard omzet? Volgens mij gaan er meer bonnetjes fout bij de ministeries die al die ingewikkelde constructen verzinnen. Beste zorgvsie, het zou goed zijn e.e.a. in percentages uit de zetten tegen de omzetten die het betreft, alsmede de kosten die gemaakt zijn om deze fraude op te sporen. Er zou dan wel eens een heel raar beeld kunnen ontstaan….