Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

NMa faalt bij toezicht ziekenhuisfusies

De goedkeuring van de Zeeuwse ziekenhuisfusie in 2009 was al een veeg teken, maar sinds vrijdag 2 november jongstleden is het definitief: ziekenhuisbestuurders die willen fuseren hebben van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa) helemaal niets te vrezen. (foto's Levien Willemse)
NMa faalt bij toezicht ziekenhuisfusies

De NMa heeft namelijk die dag groen licht gegeven voor drie ziekenhuisfusies in Zuid-Limburg, Hoofddorp/Haarlem en Tilburg. Elk van deze fusies leidt tot hoge gezamenlijke marktaandelen in de betreffende regio. Volgens de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) liggen daarom forse prijsstijgingen in het verschiet; zo zouden bij de Tilburgse ziekenhuisfusie de prijzen met meer dan 30 procent (!) kunnen stijgen. Het licht had op rood moeten springen. De mededingingsautoriteit merkt nota bene in de betreffende besluiten zelf expliciet op dat zij twijfels heeft over de disciplineringsmogelijkheden van zorgverzekeraars. Bovendien staan er geen aantoonbare structurele kwaliteitswinsten tegenover die niet zonder een fusie zouden kunnen worden bereikt. In plaats van de fusies te verbieden, heeft de NMa echter met de fusieziekenhuizen afgesproken dat zij tot 2016 een prijsplafond zullen hanteren. Deze gedragsafspraak is inadequaat en ineffectief om de volgende redenen.

Fusieziekenhuizen hebben vrij spel

Ten eerste is het overeenkomen van een tijdelijk prijsplafond geen adequate maatregel om de negatieve effecten van het ontstaan van structurele machtsposities tegen te gaan. Met de ziekenhuizen is afgesproken dat het prijsplafond op 1 januari 2016 eindigt. Eventuele verlenging met één jaar (!) is slechts mogelijk als de NMa hiervoor ‘zwaarwegende feiten en omstandigheden’ aandraagt. Zelfs al zou de NMa hierin slagen, wat natuurlijk de omgekeerde wereld is, dan hebben de fusieziekenhuizen met ingang van 2017 vrij spel. Doordat slechts sprake is van een tijdelijke gedragsafspraak handelt de NMa in strijd met zowel haar eigen richtsnoeren ten aanzien van remedies als met de Europese mededingingsregels en treedt zij dus buiten haar wettelijke bevoegdheid. Een eenmaal totstandgekomen fusie is bovendien niet meer terug te draaien als de omstandigheden (misbruik van een machtspositie) daartoe aanleiding zouden geven. Weliswaar voorziet het huidige wetsvoorstel voor een zorgspecifieke fusietoets in een opsplitsingsbevoegdheid, maar die is voorzien voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en dus gekoppeld aan de wettelijk vastgestelde kwaliteitsnormen waaraan elk ziekenhuis in Nederland moet voldoen. De IGZ gaat niet over achterwege gebleven kwaliteitsverbeteringen vanwege een gebrek aan concurrentie. Bovendien, zo wijzen ook recente Amerikaanse ervaringen uit, is het opsplitsen van gefuseerde ziekenhuizen praktisch onmogelijk. Om een eerdere uitspraak hierover van minister Schippers (VWS) te citeren: ‘Dat heb je met eieren die je klutst; die kun je niet meer terugpakken uit de pan’. Het enige dat na afloop van het prijsplafond nog rest om de negatieve gevolgen van de ontstane machtsposities te bestrijden, zijn maatregelen die de NZa kan nemen tegen zorgaanbieders met aanmerkelijke marktmacht (AMM). Het vaststellen van AMM is in de praktijk echter buitengewoon lastig en de effectiviteit van dit toezichtinstrument is in de ziekenhuissector vooralsnog onbewezen. Bovendien komt het neer op het dempen van de put nadat het kalf verdronken is.

Prijsplafond zo lek als een mandje

Ten tweede is het afgesproken tijdelijke prijsplafond al bij voorbaat zo lek als een mandje te noemen. Zo moet het prijsplafond worden gebaseerd op de gewogen gemiddelde DOT-prijzen terwijl betrouwbare informatie over die prijzen ontbreekt. Veel ziekenhuizen spreken met zorgverzekeraars omzetcontracten af waarbij de prijzen van DOT-zorgproducten uitsluitend fungeren als middel om het budget rond te rekenen. Daarnaast bevatten de afspraken over het prijsplafond talrijke ontsnappingsclausules. Zo is bijvoorbeeld overeengekomen dat kostenstijgingen als gevolg van
a) extra zorg,
b) extra service en het doorvoeren van noodzakelijke dure technologie of behandeltechnische vernieuwingen,
c) ‘profielwijzigingen’ van het fusieziekenhuis, en
d) ‘sectorbrede ontwikkelingen met wezenlijke effecten op de prijzen’,
allemaal boven op het prijsplafond in rekening mogen worden gebracht (nadat zij voor de NMa inzichtelijk zijn gemaakt).
De NMa haalt zich met deze afspraken een buitengewoon lastige taak als prijsregulator op de hals. Gelet op de enorme informatieasymmetrie zal het voor de bestuurders van de fusieziekenhuizen en hun handige advocaten een koud kunstje zijn om het prijsplafond – zo dit al eenduidig kan worden vastgesteld – effectief te omzeilen.

NMa fiatteert machtposities

Kortom, het is jammer om te moeten constateren maar we kunnen er niet omheen: de NMa faalt bij het toezicht op ziekenhuisfusies. Met de recente goedkeuringsbesluiten fiatteert de mededingingsautoriteit de vorming van structurele machtsposities. Deze besluiten vormen feitelijk een vrijbrief voor toekomstige ziekenhuisfusies, want het is niet in te zien op welke gronden de NMa een ziekenhuisfusie nu nog zou kunnen verbieden. De deur voor verdere schaalvergroting in de ziekenhuissector is dus wagenwijd opengezet. Dat is een zorgwekkende constatering die de doodsteek kan betekenen voor de (gereguleerde) concurrentie die binnen het Nederlandse zorgstelsel wordt beoogd. Als de huidige fusiegolf zich de komende jaren voortzet, en alle signalen duiden daarop, dan wordt selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars een illusie. Er valt straks gewoon niets meer te kiezen. Minstens even onbegrijpelijk als de goedkeuring van de NMa is daarom de reactie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Op eigen initiatief liet deze brancheorganisatie direct na de bekendmaking van het nieuws in een persbericht weten ‘verheugd’ te zijn over het groene licht van de NMa. Wie het nog snapt, mag het zeggen…

Marco Varkevisser, universitair hoofddocent bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam
Edith Loozen, universitair docent bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam
Erik Schut, hoogleraar bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam

Foto

  • Edith Loozen

    Edith Loozen

  • Erik Schut

    Erik Schut

14 reacties

  • no-profile-image

    W.F.Willems

    Want R.J. al in de vtoeg Middeleeuwse literatuur staan dokers te boek als schrapers of zoals mijn baas in Groningen altijd zei: dokters pissen allemaal in eèn pot.

  • no-profile-image

    R.J.

    Vanuit de institutionele economie mag de toegenomen concentratie toch niet verbazen? Laat staan dat het onwenselijk is. Uiteindelijk is de marktmacht van de zorgverzekeraars door de toegenomen concentratie uitzonderlijk vergroot. Dat roept misbruik op, nu door de toegenomen concentratie in combinatie met de extreme toegangsbarrieres de zorgverzekeraars niet langer geprikkeld worden om rekening te houden met de belangen van de verzekerden. Het verbod op de resitutiepolis volgend jaar zal dit effect alleen maar versterken. In die zin is het niet alleen logisch, maar zelfs wenselijk dat ziekenhuizen concentreren. Het doet denken aan de opkomst van de cooperaties in de landbouw als reactie op de monopoliepositie c.q. de marktmacht van de verwerkende industrie. Als we meer verzekeraars toelaten, mee specialisten opleiden, het aantal voorbehouden handelingen tot het noodzakelijke beperken, en daarbij de regierol bij de patiënt leggen (waar deze hoort), dan zal de concentratie van ziekenhuizen vanzelf volgen door de geloofwaardige dreiging van ZBC's.
    Maar goed, op de middeleeuwse gildenmarkt die de zorg is zal dat nog wel een tijd duren, en zal men ons onder de soviet style agitprop zoals dit soort rapporten blijven bedelven.

  • no-profile-image

    Pascal

    Ik ben het volledig eens met de conclusie van deze drie mensen. Wat echter minder naar voren komt is de positie van de patiënt en zijn keuze vrijheid. Door de fusies is er voor een patiënt als zorgklant niets meer te kiezen. Zeker als men zich realiseerd dat de patiënt en diens familie niet onnodig ver wil reizen voor (reguliere)zorg.

  • no-profile-image

    ANH Jansen

    @Berg. Wat is de waarde dan van de redenering van Prof Dr Mr M Buijsen? Is die redenering een andere dan als econoom? Of als jurist? Of als economisch onderlegt jurist? Of juridisch onderlegt econoom?
    Is impliciet rantsoenering, via de achterkamertjes en het volk dom houden, een juridisch te beoordelen wijze van allocatie of een economische?

    Impliciet of expliciet? Via list en bedrog of met open vizier en betrouwbare informatie conform de Eed van Hippocrates?

  • no-profile-image

    Berg

    @ ANH Jansen. Buijsen heeft nog een titel: mr. en dat heeft hij omdat hij een jurist is. Dat is geen diskwalificatie, maar het is wel handig om te weten wanneer men zijn redeneringen op waarde probeert te schatten.

  • no-profile-image

    ANH Jansen

    http://www.farmaactueel.nl/webcasts/extern/Apotex2012/Buijsen_files/Default.htm#nopreload=1

    Ook een econoom, een van de 1.ooo die in dit land in Overheidsdienst nadenken, toekijken en gevraagd en ongevraagd voor en achteraf adviezen geven.

    De man is zeer kritisch over het systeemmodel zorgstelsel 2006. Hij geeft een verklaring waarom verzekeraars de gang van zaken prima vinden. Zij zijn gebaat bij non-concurrentie, gebaat bij impliciete rantsoenering e.d. zolang zij maar als eerste mogen eten uit de met premies en inkomensafhankelijke premies gevulde ruif.

    Geen enkele Erasmus Econoom heeft er nog bij stilgestaan dat de theoretische rekenpremie de facto de maximum nominale premie is die verzekeraars mogen heffen en daar ook netjes op of vlak onder blijven.

    We gaan weer richting ordening zoals hoort bij een Nationaal ziekenfondssysteem, maar dan met 4 niet concurrerende verzekeraars die de buit mogen verdelen. Prof Dr M Buijsen noemt het dan ook 'krankzinnig". En stelt vragen bij de moraliteit bij beleidsambtenaren, politici en verzekeraars.

    48% van de verzekerden wordt noodzakelijke zorg onthouden door de impliciete rantsoenering. Dat zegt Prof Dr M Buijsen. je moet met een iPad de spreekkamer binnengaan om je recht op zorg te krijgen!

    De Nobelprijs zal ook de komende jaren aan de Erasmus Universiteit voorbij gaan.

  • no-profile-image

    Hans Hof

    Een beetje econoom met kennis van marktontwikkelingen verwacht niet anders dan dat concentraties van alle tijden en alle markten zijn. Drijfveren: concurrentie bestrijden, tegenmacht ontwikkelen, rendement verhogen. Ook mag het niet verwonderen dat mededingingsregelgeving ook politieke achtergronden heeft. Aangezien zorgverzekeraars nu eenmaal ingezet zijn als verlengde arm van de centrale overheid (het zorgveld in toom houden lukte de overheid niet!)is de concentratie daar vanzelfsprekend geen strobreed in de weg gelegd. Dan is het nu moelijk omdat bij zorgaanbodconcentraties wel te doen.
    En zo komt dan de regionalisering via marktkrachten weer in beeld waar dat eerste planmatig het geval was.

  • no-profile-image

    Bert Kabbes

    Verhelderende analyse : lijkt me de moeite waard om dit via de media maar eens publiekelijk te laten toetsen en te zien welke partijen / organen daar dan op willen reageren. Ben benieuwd of de NMA, ZN en IGZ maar ook de NVZ en politiek daarover met hun opinie naar buiten willen komen ?

  • no-profile-image

    Van Gimsel

    De NMa is kaltgestellt door de juristen die werden ingehuurd door de bestuurders. En zo kwam er een einde aan de marktwerking in de zorg. Nu staan bestuurders niet meer bloot aan de tucht van de markt, of de bemoeizucht van de staat. Best een prettige situatie. Nu nog even een oplossing bedenken voor het salarisplafond. Ook daar zijn gelukkig voldoende bekwame juristen die bereid zijn te adviseren. En wat betreft die laatste vraag van de auteurs: de NMa wilde dit niet, maar kon het niet voorkomen, en ZN wilde dit wel mits de ziekenhuizen akkoord gingen met volumebeheersing.

  • no-profile-image

    G K Mitrasing

    Eigenlijk bewijst de NMa opnieuw dat ´gereguleerde` marktwerking in zorg één grote farce is. Niet de zorg is duur maar 't zorgstelsel.

  • no-profile-image

    G K Mitrasing

    De overname van De Friesland werd ook door de NMa goedgekeurd. Geen zorgverzekeraar hierover horen klagen...

  • no-profile-image

    Zorglosers!

    What's new!! Is er iets uit het verleden wat deze club heeft gedaan om wel haar nut aan te tonen?

  • no-profile-image

    Wilders

    Jammer dat mensen een oordeel menen te kunnen baseren op beperkte kennis. Had van wetenschappers andere houding verwacht. Naïef. Misschien eens navragen iBMG hoe het zit?

  • no-profile-image

    GF

    Prachtig.
    Dit is een goede manier om de marktwerking in de zorg de nek om te draaien.
    Marktwerking in de zorg was zo-ie-zo gedoemd te mislukken, juist vanwege het ontbreken van correcte kwalitatieve gegevens over de kosten van de ingrepen en het beoordelen van de kwaliteit.
    Zorgverzekeraar, en patiënten en gezonden kunnen de gelverde zorgproducten nimmer op alle aspecten objectief beoordelen.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden