Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Maasstad faalde in aanpak Klebsiellabacterie

Er is collectief gefaald in de aanpak van de uitbraak van de Klebsiellabacterie in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Hierdoor is de betrokken patiënten en de nabestaanden van overleden patiënten onnodig schade en leed toegebracht.
Maasstad faalde in aanpak Klebsiellabacterie

Tot die conclusie komt de commissie onder voorzitterschap van Wolter Lemstra in een onderzoek naar de uitbraak van de multiresistente Klebsiellabacterie. Het onderzoeksrapport werd donderdag in het ziekenhuis gepresenteerd. Primair verantwoordelijk zijn volgens de commissie de microbiologen. 'Zij hebben de knipperlichten niet op rood gezet, bloedrood zelfs.' Zij verwaarloosden hun kerntaken. Ook de afdeling infectiepreventie en de betrokken medisch specialisten hebben onvoldoende adequaat gehandeld.

Gevaar onderschat

Het gevaar van de uitbraak is door alle betrokkenen ernstig onderschat, stelt de commissie. ‘Aangewezen stappen om de uitbraak te beteugelen bleven uit. Hierin kwam pas verandering toen de uitbraak - bijna één jaar na dato - publiekelijk bekend werd gemaakt.’

Communicatieprobleem

De verantwoordelijke microbiologen zijn tot ontevredenheid van de nabestaanden nog steeds werkzaam in het ziekenhuis. Lemstra zegt dat het in de aanpak van de problemen in het ziekenhuis niet zozeer gaat om de individuen, maar vooral om aanpak van de cultuur en de communicatie: ‘Laten mensen elkaar durven aan te spreken op hun verantwoordelijkheid.’

Besmetting

Vorig jaar kwam het Maasstad Ziekenhuis in het nieuws toen 118 mensen besmet raakten met de Klebsiellabacterie. Van hen zijn er 28 overleden. Drie van hen stierven zeer waarschijnlijk als gevolg van de bacterie. Uiteindelijk werden ruim 8400 mensen gescreend.

Klebsiellabacterie

De Klebsiellabacterie is meestal een onschuldige bacterie die in de mond, darmen en op de huid voorkomt. De multiresistente KlebsiellaOxa-48 variant, die in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam is aangetroffen, is echter gevaarlijk omdat die vrijwel alle antibiotica kan afbreken en daardoor moeilijk is te behandelen.
(Zorgvisie/ICT – Mark van Dorresteijn | Twitter | Foto: ANP )

Lees ook:

Inspectie sleept microbiologen Maasstad voor de tuchtrechter
Anton Westerlaken gaat het Maasstad Ziekenhuis besturen
‘Enorme klebsiella-uitbraak Maasstad ziekenhuis was vermijdbaar'

6 reacties

  • no-profile-image

    Jan C

    Je gaat je toch niet druk maken om 28 doden en 207 geinfecteerden in het Maasstad Ziekenhuis. Waarom zou u dat doen als de ZORG-bewindvoerder Paul Smits dat al helemaal niet doet. Die had en heeft de steun van het ziekenhuis, want anders zit het ziekenhuis met een gigantische claim; zelfs de rechters hebben (tegen een dikke vergoeding) de opdracht daar aan mee te doen; vandaar dat ze er 25 uit geluld hebben (tenslotte is 3 financieel nog wel te overzien). En Smits is zo doortrapt dat hij van de bescherming van het ziekenhuis en de rechters gebruikt maakt door te zeggen: “Als jullie mij zo goed vinden, dan pak ik toch een ander baantje dat 4x de Balkenende-norm oplevert in plaats van 3x. (wat is het toch fijn dat je bij vrijheid van meningsuiting gewoon de waarheid kunt zeggen). Maar Paul zou Paul niet zijn als hij niet veel verder ging. Als dadelijk zijn ouders of directe gezinsleden in aanmerking komen voor een zorginstelling, zegt Paul: “Nee dat gebeurt niet, niet in zo’n ghetto, mijn moeder krijgt een particuliere verpleegster voor overdag en een voor ’s nachts. Ik moet er niet aan denken dat mijn moeder dadelijk opgenomen wordt in Zorgpartners Friesland en vergeten wordt op het toilet of uitgedroogd de pijp aan maarten geeft (lees de Telegraaf van 8 mei), terwijl ze nog best 15 jaar had kunnen leven. Dat heeft Paul afgekeken van ex-minister van der Hoeven; die had 2 verpleegsters voor haar man en nog iemand die er mee ging wandelen, tenslotte had die 50.000 euro pgb, bij een salaris van meer dan een half miljoen. Dames en heren, wie wil er nu niet in de zorg werken. Doe als Paul en je kostje is gekocht.

  • no-profile-image

    dorien

    kom op niet alles ophoog over de schutting. Als beroepsbeoefenaren zijn we zlef verantwoordelijk voor de cultuur op de werkvloer en dus ook naar de patienten toe. Wanneer dit goed gaat en we effectief, met alle disciplines, meer werk leveren dan tot nu toe in een goede sfeer dan komt het met de centen ook wel goed.

  • no-profile-image

    criet

    kijk maar naar onze Ab, die heeft pas geschiedenis geschreven!????

  • no-profile-image

    Amiz

    Collectief Falen, Er Heerste een Cultuur, zijn te gemakkelijke bevindingen. Daar heb je als slachtoffer(s) weinig aan. Ander collectief, andere cultuur...opgelost? Ik denk dat er nog een ander rapport met een andere analyse nodig is. Een die veel begrijpelijker is, en leerzamer voor andere ziekenhuizen.

  • no-profile-image

    William D. ( Bill ) Hermsen. Dordrecht.

    We zien steeds meer dat Raden v. Toezicht , maar ook Raden v. Bestuur zich alleen bezig houden met strategie van hun eigen postitie , maar niet met hun kerntaken als het belang van de Clienten van hun/haar Instelling. Kwaliteit van Zorg komt steeds vaker aan de orde , maar de Bestuurders zien dat helaas niet. De Politiek reageert pas achteraf , zoals je nu ziet n.a.v. de resultaten van het afgelopen onderzoek in het Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam. Dus ...te laat !

  • no-profile-image

    Rotterdammert

    De cultuur waarin kwaliteit en veiligheid achterbleven begon bij de RvT. Die bepaalde waar de bestuurder op wordt afgerekend en dus welke prioriteiten er binnen de organisatie werden gesteld. Collectief falen is dus RvT falen.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden