Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Common sense

De roep om wetenschappelijk onderzoek naar de relatie volume en kwaliteit lijkt overdreven. Oefening baart kunst, daaraan twijfelt niemand. En dat is niet de enige goede reden voor volume-eisen.
Common sense

‘Volume is geen graadmeter voor kwaliteit’, kopte een ingezonden brief in de NRC begin januari, en eind december claimde het Instituut voor Beleid en Management Gezondheidszorg dat het bewijs dat meer volume tot betere kwaliteit leidt nog maar mondjesmaat is geleverd. Zijn zij die pleiten voor meer concentratie dan zo eenzijdig bezig? Recent stelde hoogleraar hersenchirurgie Clemens Dirven (ook in NRC) dat topkwaliteit hersenchirurgie zo’n 500 operaties per jaar vereist; de 2500 hersenoperaties in Nederland zijn nu nog over 18 (!) centra verdeeld.  Dat zouden er dus maximaal vijf moeten worden. Hoe zit het nu met de relatie tussen volume en kwaliteit? Zegt Dirven dit uit eigenbelang? Wie heeft er nu gelijk?
Routine en expertise

Oefening baart kunst; het is common sense dat topkwaliteit alleen geleverd kan worden door goed getrainde individuen en op elkaar ingespeelde teams.  Ervaring is essentieel voor elke professie. Iets één keer per maand doen, levert niet de routine en expertise op die ontstaat als je iets elke dag doet.
Een gestroomlijnd zorgproces is bedrijfskundig gezien ook alleen realiseerbaar bij grotere volumes. Niet alleen de neurochirurg moet gespecialiseerd zijn in hersenchirurgie  – datzelfde geldt ook voor de ondersteunende specialismen, de operatieassistenten, de intensivist, en de betrokken verpleegkundigen. Schaal is niet alleen noodzakelijk voor de ervaring: zonder volume wordt een dergelijk gespecialiseerd team onbetaalbaar.
Het belang van volume is zo evident dat het vreemd is dat er om wetenschappelijk onderzoek gevraagd wordt. We hoeven immers ook niet met een klinische trial te bewijzen dat je een parachute aan moet doen als je uit een vliegtuig springt. Maar concentratie doet pijn: de medisch specialist ziet zijn vak veranderen. ‘Het vak in volle breedte uitoefenen’ is steeds minder vanzelfsprekend. Veel specialisten vinden specialisatie een prima ontwikkeling. Voor sommige specialisten echter, is dit onplezierig, en gaat het gepaard met een (dreigend) verlies aan inkomen.
Vijftien jaar onderzoek
Sinds een jaar of vijftien wordt er dus mondjesmaat wetenschappelijk onderzoek gedaan om de relatie volume-kwaliteit aan te tonen en de hele professie aan boord te krijgen. Dit onderzoek is geen sinecure: de betere uitkomsten moeten niet door andere factoren dan volume zijn veroorzaakt, en er moet geen sprake zijn van een omgekeerd verband: een instelling kan een hoog volume krijgen vanwege de goede uitkomsten. Ondanks de beperkte middelen en methodologische complexiteit laat de helft van alle studies een duidelijk, positief verband zien. Hoe hoger het volume, hoe beter de uitkomst. De andere helft laat geen significant verband zien – niet zo vreemd vanwege de methodologische uitdagingen – en geen enkele studie laat een negatief verband zien. Bovendien worden in recentere studies ook steeds hogere volumegrenzen onderzocht, die steeds ook weer verschil blijken te maken: in de meeste gevallen blijkt ‘enkele honderden’ beter dan ‘tientallen’.
Betrouwbaar meten
Het is dan ook wat onheus om te stellen dat het bewijs nog maar mondjesmaat is geleverd, zoals het iBMG doet. Laten we toch die parachute maar aan doen, zou ik zeggen. Volume zegt aan de andere kant niet alles: een hoog volume is geen garantie voor kwaliteit. Ook andere criteria spelen een rol, merken de auteurs van de NRC-brief terecht op, zoals goede organisatie van het proces, aanwezigheid van goede apparatuur en de kwaliteit van de individuele teamleden. Wat uiteindelijk telt is de geleverde uitkomst van zorg. Maar zonder een aanzienlijk volume kun je niet betrouwbaar je eigen uitkomsten meten, laat staan vergelijken met anderen. Alleen dat al zou een voldoende reden moeten zijn om stevig in te zetten op volumenormen.
Bewijslast omkeren
We zouden het ‘do no harm’-principe dat in de Hippocrates eed zit versleuteld serieus moeten nemen, en de vraag voor het bewijs moeten omkeren: ziekenhuizen die onder relevante volumenormen willen blijven werken, zouden moeten kunnen aantonen dat ze dezelfde kwaliteit en veiligheid kunnen borgen.

Marc Berg

6 reacties

  • adje rem

    Mag ik nog wel verwijzen naar de reactie van professor BAL DD. 27.01.2013 , nadat mijn reactie ter bescherming van de tere zieltjes van de zorgvisie - lezers , door een bezorgde beheerder is verwijderd ??

  • Reactie verwijderd door een beheerder

  • Rob

    Complimenten voor Marc. Nivel, BMG en IQ-Health bekritiseren het werk van Marc Berg/KPMG Plexus. Marc Berg reageert netjes en beargumenteert waarom deze partijen de verkeerde conclusies trekken. Deze discussie is goed voor de zorg. Wat mij betreft is Marc Berg overtuigend, maar wellicht hebben de BMG, IQ-Health en Nivel nog een argument dat ik nu niet zie (dat verwacht ik overigens niet).

  • DGo

    Marc,

    Een aardig slot in je verhaal. Hiermee zou je een aanhoudende discussie kunnen doorbreken.

    Dan nu nog even de criteria benoemen waarmee men als klein specialisme/ ziekenhuis onomstotelijk kan aantonen dat een patiënt wellicht toch goed in die kleine setting terecht kan.
    Hierdoor zal de specialist, in combinatie met het ziekenhuis, kleur moeten bekennen ofwel duidelijk moeten maken dat het hun serieus is om goed werk te leveren en dat de patiënt op hen kan vertrouwen.

    Groet, Dick

  • AvdH

    Het lukte niet in een keer, hier vervolg.
    2. In vervolg op mijn eerste opmerking lijkt het mij voorstelbaar dat het Frank Starling principe ook hier op kan gaan.
    Het FS principe, waarschijnlijk wel bekend, stelt vrij vertaald dat er een optimale hartfrequentie bestaat om maximale cardiale output te genereren, een hogere of zelfs maximale frequentie kan/doet de cardiale output verminderen.
    Ik stel mij voor dat er een nog niet gevonden optimum bestaat van het aantal ingrepen dat nog tot verbetering van de output leidt en dat elke ingreep boven dit optimale aantal geen of zelfs afnemende kwaliteit in de output oplevert. Met andere woorden naast een minimum zou er ook een maximum bestaan aan het aantal ingrepen om tot een kwalitatief hogere out put te komen.

    3. Tenslotte denk ik dat wij bij deze kwaliteit/kwantiteit dialoog oog dienen te houden voor de grootte van ons land. Omdat de uitkomst van het ultieme doorvoeren van deze principes zou kunnen zijn dat er van alle professionals een minimaal aantal gewenst is, die dan ook nog opgeleid dienen te worden. Nederland kent slechts 16,8 miljoen potentiële patiënten. Stel dat dit binnen de kwaliteit/kwantiteit dialoog betekent dat er werk is voor ongeveer 10 thorax chirurgen nodig zijn? Bij ongeval, ziekten, vertrek en andere vormen van discontinuïteit in het aanbod kunnen we in de problemen komen. Daarom lijkt mij een samenwerking in Europees verband van toegevoegde waarde.

    met dank anne vd heyden

  • AvdH

    Geachte heer Berg,

    Kan me vrijwel volledig in uw uitgangspunten vinden en heb nog drie opmerkingen/vragen.

    1. Het gaat in de literatuur voornamelijk om technische handigheid of beheersing van een truc. Is het daarom voorstelbaar dat de stelling wel opgaat voor de heelkundige aspecten van de curatieve zorg en in minder mate voor de beschouwende aspecten. Immers, voor een heelkundige activiteit is de herhaling van toegevoegde waarde en streven wij naar protocollaire geneeskunde.
    Voor de beschouwende vakken lijkt het wenselijk de creativiteit zo groot mogelijk te houden om met een open blik elk nieuw probleem te benaderen (ervan uitgaande dat wij met academische problemen te maken hebben). En dreigt een herhaling van zetten in de beschouwende activiteiten niet tot het ontstaan van herhaling en verslappende aandacht met minder kwalitatieve output als gevolg?

    Met dank anne vd heyden

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden