Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Rechter neemt voorschot op wijziging artikel 13

De rechter bepaalde onlangs dat een zorgverzekeraar maar 60 procent hoeft te vergoeden van een behandeling bij een ggz-zorgaanbieder zonder contract. Hierdoor zal de patiënt een substantieel deel van de kosten rechtstreeks aan de zorgaanbieder moeten gaan betalen. Het risico bestaat dat de patiënt zich voortaan door een andere, wel-gecontracteerde zorgaanbieder zal laten behandelen.
Rechter neemt voorschot op wijziging artikel 13

Bij een naturapolis mag een zorgverzekeraar op dit moment een korting toepassen bij de vergoeding van zorg die is geleverd door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. Dat volgt uit artikel 13 van de Zorgverzekeringswet. De omvang van de korting mag echter niet zodanig hoog zijn dat dit voor een verzekerde een 'feitelijke hinderpaal' vormt om zich tot de niet-gecontracteerde zorgaanbieder te wenden.

Dit uitgangspunt staat nu ter discussie. Op dit moment ligt er een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer tot wijziging artikel 13. Het voorstel is om deze bepaling zo aan te passen dat de naturazorgverzekeraar zelf kan bepalen of hij niet-gecontracteerde zorg vergoedt en zo ja, tot welke hoogte. Het 'hinderpaalcriterium' komt daarmee te vervallen.

Lager vergoedingspercentage

Vooruitlopend op de wetswijziging verlaagt een aantal zorgverzekeraars alvast het vergoedingspercentage voor sommige niet-gecontracteerde zorg. Zorgaanbieders verzetten zich hiertegen, wat heeft geleid tot een aantal rechterlijke procedures.

Zo verlaagde CZ in 2013 de vergoeding voor tweedelijns ggz-zorg geleverd door niet-gecontracteerde zorgaanbieders naar 50 procent. Het Gerechtshof 's-Hertogenbosch oordeelde in zijn uitspraak van 9 juli 2013 dat er sprake was van een feitelijke hinderpaal en dat CZ een percentage van 75 tot 80 procent diende te vergoeden. Een dergelijk percentage zou gelden als breed gedragen praktijknorm.

In twee vergelijkbare uitspraken werd ook vastgehouden aan een minimaal vergoedingspercentage van 75 tot 80 procent.

60 procent mag ook

De voorzieningenrechter van de Rechtbank Midden-Nederland ging onlangs echter een stap verder. De rechter oordeelde dat Achmea een vergoedingspercentage van 60 procent mocht hanteren. In de gegeven omstandigheden zou dit geen feitelijke hinderpaal opleveren. Hierbij speelde mee dat Achmea eerder 80 procent had vergoed en dat de zorgaanbieder het verschil tussen 100 en 80 procent niet in rekening had gebracht bij zijn patiënten. Het ging in die zin voor de verzekerden enkel om een verlaging van de vergoeding met 20 procent (van 80 naar 60 procent). Met een verwijzing naar de Toelichting op het recente wetsvoorstel beoordeelde de voorzieningenrechter dat als rechtmatig.

Oordeel rechter discutabel

Is de breed gedragen praktijknorm van een vergoedingspercentage van 75 tot 80 procent nu verlaten? Daar lijkt het niet op. Van belang is dat de uitspraak sterk casuïstisch is. Bovendien valt op het oordeel van de voorzieningenrechter het nodige af te dingen.

Zo gaat hij voorbij aan het feit dat een vergoeding van 60 procent onder de kostprijs ligt, waardoor de zorgaanbieder nu wel genoodzaakt is om de kosten bij patiënten in rekening te brengen. Een deel van de patiënten zal daardoor kiezen voor een andere zorgaanbieder, met als gevolg dat het aantal behandelingen sterk zal dalen en de kostprijs per behandeling zal stijgen. Om in die situatie kostendekkend te kunnen blijven werken, zal de zorgaanbieder zeer waarschijnlijk niet slechts 20 procent, maar de volle 40 procent van de door de verzekeraar niet vergoede behandelkosten bij patiënten in rekening brengen. Volgens de huidige praktijknorm is dan wel degelijk sprake van een feitelijke hinderpaal.

Gevolgen wetswijziging

Wellicht is het oordeel van de voorzieningenrechter ingegeven door de mogelijke afschaffing van het hinderpaalcriterium. Hoewel uit het onlangs gesloten zorgakkoord niet eenduidig blijkt wat het kabinet met de 'constructieve oppositie' heeft afgesproken omtrent artikel 13 Zorgverzekeringswet, lijkt het erop dat de voorgenomen wetswijziging doorgaat. De vrije artsenkeuze is dan voorbehouden aan verzekerden met een restitutiepolis en daarmee uitsluitend beschikbaar voor kapitaalkrachtige patiënten. De solidariteit van ons zorgstelsel wordt daarmee verder uitgehold.

mr. Martine Erich en mr. Niels van den Burg

KBS Advocaten N.V.

Foto

  • Rechter neemt voorschot op wijziging artikel 13

Martine Erich

9 reacties

  • aduard

    Is het wel zo'n revolutionaire uitspraak? Als de zorgverlener 80% van het NZa tarief heeft gedeclareerd in plaats van 100% is het dan niet logisch dat Achmea 80% van het werkelijk gedeclareerde bedrag vergoedt? Zo lezen wij het vonnis en dat is conform de polisvoorwaarden. Gebruikelijk is dat er op basis van een gecedeerde vordering 100% wordt gedeclareerd door de zorgverlener aan de zorgverzekeraar en dan wordt er -- zo leert onze ervaring -- 80% vergoed. De vraag is of de zorgverlener wel verstandig gedeclareerd heeft.

  • Simon de Waal

    Eens met J.P. van Dijk, tel daarbij op dat zorgverzekeraars woekerwinsten maken.

  • J.P. van Dijk

    Dit is gewoon de volgende stap in het liberaliseren of ook wel vermarkten van de zorgmarkt. Er zijn voorstanders en er zijn tegenstanders hiervan. Ik ben om 2 redenen tegen verdere vermarkting van de zorg. Ten eerste als burger; er treedt een steeds grotere kloof op tussen arm en rijk, het is dus niet rechtvaardig, het is asociaal, het is niet solide en het is niet solidair. Ten tweede als zorgprofessional; de ethiek van mijn medisch handelen wordt in toenemende mate uitgehold en steeds meer geëxploiteerd door commerciële intenties. Het is niet langer de medische winst/hulp voor de patiënt die leidinggevend is bij mijn handelen, maar de financieel/economische winst voor de zorginstellingen en de verzekeraars. Ik raad de burger aan om goed na te denken over de politieke keuze bij de eerstvolgende verkiezingen. Stem vooral sociaal en niet liberaal.
    Jan van Dijk, Traumachirurg

  • pwhooftman

    Artikel 12 en artikel 66d uit de zorgverzekeringswet geven het spanningsveld weer tussen de bescherming van het algemeen belang (het mag ons allemaal niet te veel kosten) en de keuzevrijheid van de client ('het recht van de cliënt een weloverwogen keuze te kunnen maken tussen verschillende zorgaanbieders').
    In die term 'weloverwogen' ligt wat mij betreft de crux. Want is er ruimte voor 'overweging' als de kwaliteitsinformatie moeilijk toegankelijk is (of op zijn minst veel moeilijker te duiden is dan 100% of 60% vergoeding)?

  • Qzo

    Eindelijk een stap(je) voorwaarts om zorgverzekeraars dat te laten doen wat ze volgens de overheid moeten doen: bevorderen van kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg.

  • Alberts

    Het advies aan alle zorgaanbieders in Nederland: factureren maar!

  • Henk

    Oh ja, het is overigens een misverstand dat restitutiepolissen altijd volledige vergoeding en dus volledige keuzevrijheid zullen betekenen. Ook bij een restitutiepolis kan een verzekeraar ervoor kiezen slechts gedeeltelijk te vergoeden en de hoogte van de vergoeding in verband te brengen met het contracteerbeleid. Bij de aanvullende verzekeringen is dat gangbaar en dat gaat bij een restitutiebasispolis ook gebeuren.

    De kern blijft natuurlijk hetzelfde. Keuzevrijheid gaat de verzekerde geld kosten dat een deel van de bevolking niet heeft.

  • Henk

    Ja, is natuurlijk precies hetzelfde, een autoruit vervangen. Stomme vergelijkingen kan je beter laten. Feit is dat vrije keuze straks veel geld kost. Die situatie bestond zelfs niet onder het oude systeem van ziekenfonds en particulier. Wat een vooruitgang.

  • hanshoek

    Waarom is het een 'risico' dat de patient zich tot een wel gecontracteerde zorgverlener gaat wenden?
    Dit is de essentie van een verzekering. als mijn autoverzekering ruitreparatie wel vergoed bij Carglass en niet bij Autotaalglas, is het toch ook geen risico dat ik naar Carglass ga.
    Dat een verzekerde beperkingen ondervindt afhankelijk van de polis, die hij heeft afgesloten, is de kern van een verzekerd systeem en de basisgedachte achter de Zorgverzekeringswet uit 2006.

    Hans Hoek

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden