Daarmee is het de vraag of de geconstateerde problemen in de risicoverevening of elders moeten worden opgelost. De risicoverevening is immers geen panacee. Al langer is bekend dat chronisch zieken substantieel en structureel worden ondergecompenseerd, hoe geavanceerd het risicovereveningsmodel ook is. Met de afbouw van de reserves van zorgverzekeraars de afgelopen jaren, lijken de premieverschillen mede door deze ondercompensatie van chronisch zieken steeds meer toe te nemen (zie hier). Dat is maatschappelijk gezien een ongewenste ontwikkeling.

De substantiële en structurele ondercompensatie van chronisch zieken is maatschappelijk ongewenst, omdat hierdoor prikkels voor risicoselectie ontstaan. Deze prikkels kunnen worden voorkomen door het verbeteren van de compensatie voor chronisch zieken in de risicoverevening. Dat vinden wij een goede zaak, maar de oplossing hiervoor is niet evident. Wij geven hiervoor twee redenen.

Grote verschillen

Uit verschillende onderzoeken blijkt dat er grote verschillen zijn in de mate van ondercompensatie van chronisch zieken. In ons onderzoek naar het voorkomen van ondercompensaties hebben we geconstateerd dat elke willekeurige groep opgedeeld kan worden in een groep die over- en een groep die ondergecompenseerd wordt.

De groep chronisch zieken kan bijvoorbeeld worden opgedeeld in een groep ‘ernstig’ chronisch zieken (denk bijvoorbeeld aan verzekerden met meerdere aandoeningen) die sterk ondergecompenseerd wordt en een groep ‘beperkt’ chronisch zieken (denk bijvoorbeeld aan de diabetes patiënt die middels een aangepast voedingspatroon zijn ziekte onder controle heeft) waarvoor de ondercompensatie minder is.

Prikkel tot risicoselectie

Om de prikkel tot risicoselectie weg te nemen is het noodzakelijk om voor beide groepen de ondercompensatie weg te nemen. Het verbeteren van de compensatie op basis van een ‘gemiddelde’ chronisch zieke lost het selectieprobleem niet op. Bij een gemiddelde compensatie blijft de groep ‘ernstig’ chronisch zieken onaantrekkelijk, waardoor het voor verzekeraars onaantrekkelijk blijft om zich in te zetten voor deze specifieke groep verzekerden.

Een belangrijk aandachtspunt voor opname van kenmerken in de risicoverevening is dat niet voor iedere subgroep compensatie in de risicoverevening gewenst is. Op basis van bovenstaande redenatie zou iedere willekeurige groep verzekerden (met verzekerden die worden overgecompenseerd en verzekerden die worden ondergecompenseerd) in het risicovereveningsmodel moeten worden gesplitst. Een scherpe afweging of compensatie wel tot de juiste prikkels leidt is daarom noodzakelijk.

Ondoelmatige zorgaanbieders

Er zijn verschillende voorbeelden van verzekerden die ondergecompenseerd worden, maar waarvoor een specifieke compensatie in de risicoverevening ongewenst is. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de groep rokers of de groep verzekerden die wordt behandeld bij een ondoelmatige zorgaanbieder. Deze groepen verzekerden worden ondergecompenseerd, maar opname in het risicovereveningsmodel leidt tot ongewenste prikkels. Voorkomen moet worden dat toevoeging van een vereveningscriterium voor zorgverzekeraars of zorgaanbieders een verkeerde prikkel oplevert, ofwel dat hierdoor sprake is van een stimulans tot ongewenst gedrag.

Onvoldoende gecompenseerd

Een tweede voorbeeld vormen de gebruikers van wijkverpleging. Gebruikers van wijkverpleging worden onvoldoende gecompenseerd in de risicoverevening. Tegelijkertijd zijn er signalen dat er sprake is van een selectie-effect doordat gebruikers en aanbieders voor specifieke verzekeraars kiezen.

De groep gebruikers van wijkverpleging bestaat voor een deel uit chronische gebruikers en voor een deel uit nieuwe gebruikers. Het voorkomen van risicoselectie bij de gebruikers van wijkverpleging vergt daardoor mogelijk een bredere oplossing dan de compensatie voor de groep chronische gebruikers.

Gelijk speelveld

Beide voorbeelden maken duidelijk dat het belangrijk is om de groep chronisch zieken duidelijk af te bakenen, zodat de voorgestelde aanpassingen bijdragen aan de doelen van de risicoverevening: een gelijk speelveld voor verzekeraars en daarmee het voorkomen van prikkels tot risicoselectie en stimulatie van verzekeraars tot doelmatig werken.

Het toevoegen van algemene kenmerken is relatief eenvoudig, maar levert mogelijk een onvoldoende bijdrage aan deze doelen, terwijl het opnemen van specifieke groepen complexer is en een betere bijdrage aan de doelen levert. Een belangrijke vraag die beantwoord moet worden om de compensatie voor chronisch zieken te verbeteren is op welke wijze de onder- en overcompensaties binnen de groep chronisch zieken het beste kan worden opgelost en welke definities daarbij gehanteerd moeten worden voor de groep chronisch zieken.

Noodmaatregelen

Een belangrijke discussie die nu nog onvoldoende gevoerd lijkt, is welke mogelijkheden voor de verbetering van de compensatie van chronisch zieken er zijn. Het lijkt er op dat het oplossen van specifieke problemen van onder- en overcompensatie door het opnemen van nieuwe kenmerken in het risicovereveningsmodel zonder discussie terzijde wordt geschoven. Een gestructureerde analyse naar deze mogelijkheden voorafgaand aan het trekken van conclusies hierover is op zijn plaats. Hierbij kunnen dan direct de door Minister Bruins gesuggereerde oplossingen buiten de risicoverevening nader in kaart worden gebracht. We stellen daarbij voor om met gerichte tijdelijke noodmaatregelen de specifieke problematieken die niet langer kunnen wachten het hoofd te bieden.

Door Piet Stam en Johan Visser, respectievelijk partner en senior consultant bij Equalis Strategy & Modeling.