mProve ziekenhuizen bespreken calamiteiten in de zorg

De ziekenhuizen van mProve delen hun incidenten en calamiteiten met elkaar om ervan te leren. Vandaag publiceren zij hun gegevens over 2017.
mProve, meldingen incidenten en calamiteiten
Foto: YearlyXXL

Periodiek organiseren de ziekenhuizen een vergadering om de resultaten en leereffecten te bespreken. Daarnaast vindt een maal per jaar een bijeenkomst plaats met medewerkers en medisch specialisten uit de ziekenhuizen die betrokken zijn geweest bij een calamiteit. Hier presenteren zij de belangrijkste leerervaringen aan elkaar.

Meldingen incidenten 2017

In de mProve-ziekenhuizen zijn in 2017 in totaal 28.700 meldingen gedaan van incidenten of dingen die bijna niet goed zijn gegaan. Hiervan zijn er 105 gemeld aan de Inspectie als calamiteit, omdat door de onbedoelde of onverwachte gebeurtenis de patiënt is overleden of ernstige schade heeft opgelopen. Van 64 daarvan is vastgesteld dat de oorzaak ligt in een tekort in de kwaliteit van zorg. De meeste oorzaken waren organisatorisch van aard. Het ging hierbij om het niet goed volgen van protocollen, onduidelijke communicatie door zorgverleners en onvolledige dossiervoering. Menselijke oorzaken waren gebrek aan deskundigheid, ervaren werkdruk en onoplettendheid.

Calamiteiten

Ieder calamiteit heeft tot minstens een verbetermaatregel geleid en soms tot meer. Dus in totaal hebben de ziekenhuizen minimaal 105 verbetermaatregelen getroffen. Onderwerpen waarop verbeteringen zijn ingevoerd, zijn: kritieke nevenbevindingen bij onderzoek medisch onderzoek (Bijvoorbeeld onderzoek naar een ontsteking  in de longen, waarbij ook een tumor in de buik werd geconstateerd), gemiste of onjuiste diagnostiek, handelen bij antistollingsproblemen en handelen bij de vitaal bedreigde patiënt.

Verbeterprojecten

Naar aanleiding van de calamiteiten zijn veel verbetermaatregelen getroffen, voornamelijk door procedures en scholing te verbeteren. Ook zijn verbeteringen doorgevoerd in de beschikbaarheid van informatiebronnen, in communicatiestromen en dossiervoering. Concrete maatregelen die de ziekenhuizen noemen, zijn: Verslaglegging van radiologische beelden binnen 24 uur beschikbaar, invoering van een bewustwordingsprogramma kritieke bevindingen binnen de medische staf en inrichting van een aanspreekpunt voor het thema antistolling binnen het ziekenhuis.

Patiënten en naasten

De mProve-ziekenhuizen streven ernaar om bij ieder onderzoek de patiënt of diens nabestaanden te interviewen voor het vaststellen van de feiten en het beschrijven van de gebeurtenissen. Van de 64 calamiteiten is de patiënt of diens familie in 33 onderzoeken geïnterviewd. Voor de overige 31 onderzoeken heeft de patiënt of diens familie zelf aangegeven niet betrokken te willen zijn bij het onderzoek of er was sprake van geen directe betrokkenheid.

mProve

De ziekenhuizen die de mProve-groep vormen, zijn: het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht, Isala in Zwolle, Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, Máxima Medisch Centrum in Veldhoven en Rijnstate in Arnhem.

 

Geef je reactie

Om te kunnen reageren moet u ingelogd zijn. Heeft u nog geen account, maak dan hieronder een account aan. Lees ook de spelregels.