Het Catharina Ziekenhuis heeft een systeem ontwikkeld waarmee in het hele ziekenhuis de medicatieveiligheid goed in de gaten te houden is. Alle losse initiatieven van afdelingen zijn hierin geïntegreerd en worden regelmatig gecheckt en geëvalueerd. Met het prijswinnende medicatiesysteem, dat door elk ziekenhuis te gebruiken is, levert het Catharina Ziekenhuis een belangrijke bijdrage aan veiligere zorg voor patiënten in Nederland, zo oordeelde de jury onder voorzitterschap van Wilna Wind, directeur NPCF.
Patiëntveiligheid
De Nationale Patiëntveiligheid Award 2012 is een initiatief van de partners van het Veiligmanagementsysteem (VMS). Daarin werken samen: NVZ vereniging van ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU), Orde van Medisch Specialisten en Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN). De prijs werd uitgereikt aan Paul Boomkamp, lid van de Raad van Bestuur en ziekenhuisapotheker Eric Ackerman. ‘Na invoering van het systeem is het aantal medicatie-incidenten op de afdeling Algemene Chirurgie van het ziekenhuis met 32 procent gedaald.’
Overdracht
Het Catharinaziekenhuis heeft gekozen voor een integrale aanpak om de medicatieveiligheid te verbeteren. Met name bij de overdracht tussen verschillende afdelingen vinden fouten plaats. Centraal in de aanpak staan de medicatieveiligheidrondes, waarbij de apotheek de verpleegafdelingen ondersteunt bij het opsporen van risico’s op fouten. Jury-voorzitter Wilna Wind toonde zich ook zeer enthousiast over het feit dat het aspect “cultuur” in het ziekenhuis in het project aandacht krijgt. Belangrijk is ook de link die het project heeft met de apotheken buiten het ziekenhuis.
Good practice
De jaarlijkse Nationale Patiëntveiligheid Award wordt uitgereikt aan het initiatief dat een bewezen concrete en meetbare bijdrage levert aan het reduceren van vermijdbare onbedoelde schade. Daarnaast wordt gekeken naar het initiatief dat het beste is geïmplementeerd en geborgd in de dagelijkse ziekenhuispraktijk en als een ‘good practice’ kan dienen. Het is de laatste Award die is uitgereikt, omdat het VMS Veiligheidsprogramma na 5 jaar officieel stopt op 31 december. (Zorgvisie – Carolien Stam / foto: Catharina Ziekenhuis)
Lees meer:
Leidraad veiligheid patiënten in zorgopleidingen
Klinische regels verhogen medicatieveiligheid
‘Doel VMS-veiligheidsprogramma is onhaalbaar’
In plaats van telkens voorbeelden willen overnemen (en moeten aanpassen) en zo steeds achter andermans feiten aanlopen, kunnen (zorg)organisaties zichzelf beter de onderliggende denkwijzen eigen proberen te maken en die gaan toepassen. Bijvoorbeeld proces- en risico-analyses maken, beoordelen en (verbeter)maatregelen uitdenken op de werkvloer. Dat heeft Catharina blijkbaar gedaan, geïnspireerd door het AzM/Maastricht UMC die deze prijs won in 2010? Hoezo, een prijs?
Hallo Bob en Amiz en andere geïnteresserden.
Ik werk nu aan een publieksversie. Ik kan al wel het onderzoek zelf sturen.Stuur een mailtje naar marijke.deurloo@gmail.com en ik stuur je het onderzoek.
@Marijke: ik ben ook erg geinteresseerd in je onderzoek!
Met groet, Bob
Goede reactie, Marijke. Is je opinie uitgewerkt en gepubliceerd? Implementatie is het sleutelwoord? Het integrale systeem van het Catharina Ziekenhuis zou verplicht gesteld moeten worden ? Via het nieuwe Zorg Instituut ?
Interessant punt Maarten. Misschien is het nog beter dat iemand gaat werken aan het verder verspreiden van het prijswinnende initiatief. Helemaal onbegrijpelijk vind ik het echter niet dat goede voorbeelden zich niet altijd snel verspreiden. Mijn recent onderzoek, naar de mechanismen rond besluitvorming en keuzegedrag bij zorginnovatie, helpt mee dit te begrijpen. De mechanismen zijn nu meer expliciet gemaakt aan de hand van drie lagen: de menselijke aard, de sociale omgeving en de fysieke omgeving. Veranderen gaat niet vanzelf. Zo laten mensen bijvoorbeeld, als het even kan, alles liever bij het oude, want dat kost het minste moeite. En wat op macroniveau een goede keus lijkt hoeft voor een individuele zorgaanbieder of voor een ziekenhuis niet ook de beste keus te zijn. Begrip over hoe de mechanismen van besluitvorming en keuzegedrag werken kan meehelpen aan het actief verspreiden van verbeteringen, zoals de prijswinnende aanpak van medicatieveiligheid van het Catharinaziekenhuis. Want dat het wenselijk is dat anderen deze aanpak overnemen lijkt me evident.
Over een jaar zou een student moeten uitzoeken of deze aanpak is overgenomen in andere ziekenhuizen en zo nee waarom niet. Wat het gebrek aan initiatief bij ziekenhuizen blijft onbegrijpelijk.