Het is de nachtmerrie van elke minister van Financiën. Onverwacht met een extra uitgavenpost van miljarden euro’s worden geconfronteerd. De invoering van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg in 2017 was zo’n hoofdpijndossier. De totstandkoming van dit kwaliteitskader is geheel volgens de regels verlopen, concludeert de Algemene Rekenkamer in een onderzoek voor Verantwoordingsdag op 16 mei 2018. Pas na opname in het kwaliteitsregister werd duidelijk dat hiermee een structurele extra uitgavenpost van 2,1 miljard euro was ontstaan. Het ministerie van VWS en de landsadvocaat concludeerden beiden dat het kader juridisch afdwingbaar was. De politiek stond buitenspel.

Besluit of feitelijke handeling

Maar was dit echt juridisch afdwingbaar? Kwaliteitsstandaarden zouden geen juridisch bindende werking hebben voor zorgaanbieders. Dat was de inschatting van het ministerie van VWS jaren geleden bij de behandeling van de artikelen in het wetsvoorstel ZVW dat hierover gaat. De zorg onder ZVW kende immers al veel richtlijnen voor zorgaanbieders. Het vaststellen en opnemen daarvan in het register werd om die reden niet gezien als een besluit in de zin van de Algemene wet bestuursrecht, maar als een feitelijke handeling. Als het om een besluit van het Zorginstituut gaat, kan de minister dit vernietigen op grond van de Kaderwet zelfstandige bestuursorganen.

Minister kan besluit vernietigen

De Rekenkamer stelt in haar rapport dat opname van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg in het register ook als een besluit kan worden gezien. In de Wlz zijn er immers nog niet veel kwaliteitsstandaarden. Zeker de inhoud van het kwaliteitskader verpleeghuiszorg was nieuw. Om die reden kan het juridisch worden gezien als een besluit. En de minister had dit besluit dus kunnen vernietigen vanwege de enorme stijging aan zorguitgaven. Het ministerie van VWS heeft de Rekenkamer laten weten hier nader op in te gaan in de memorie van toelichting op het wetsvoorstel ‘Aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden’. Oud-staatssecretaris Martin van Rijn van VWS wil desgevraagd inhoudelijk niet reageren. Hij verwijst naar het ministerie van VWS. Het ministerie was niet in staat om op tijd te reageren.

Efficiencyopdracht van 540 miljoen euro

De huidige politieke realiteit gaat uit van een structurele extra uitgave voor verpleeghuiszorg van 2,1 miljard euro vanaf 2022. Dat bedrag kan volgens de Rekenkamer zowel hoger als lager uitvallen. De raming van het CPB gaat ervan uit dat verpleeghuizen een efficiencyverbetering van 540 miljoen euro realiseren vanaf 2021. De Rekenkamer noemt deze efficiencyopdracht een belangrijke onzekerheid in de raming van de uitgavenstijging. Zorgkantoren hebben de taak om te controleren of verpleeghuizen deze efficiencyopdracht binnenhalen. VWS ontwikkelt een benchmark die zorgkantoren helpt om de kwaliteit en doelmatigheid van verpleeghuizen te vergelijken. Als de efficiencyopdracht niet wordt gehaald, wordt de uitgavenstijging meer dan 2,1 miljard euro per jaar.

Contextgebonden bezettingsnorm

Nog een onzekerheid vormt de invoering van de contextgebonden bezettingsnorm. De huidige ramingen zijn immers gebaseerd op de tijdelijke bezettingsnorm van twee professionele krachten op acht bewoners. De contextgebonden bezettingsnorm zal meer rekening houden met de zorgzwaarte van diverse groepen cliënten. De NZa gaat de financiële gevolgen hiervan doorrekenen. De Rekenkamer stelt droog vast dat het ministerie geen aanleiding ziet om te veronderstellen dat hierdoor het bedrag van 2,1 miljard euro omhoog of omlaag zal gaan. ‘De personeelsnorm is nog niet definitief en de efficiencyopdracht moet nog wel worden gerealiseerd. De rekening kan dus zowel hoger als lager uitvallen’, concludeert Ewout Irrgang, college-lid van de Rekenkamer.

Inhoudelijke toets Zorginstituut op doelmatigheid

Tegen deze achtergrond is het niet verwonderlijk dat de Rekenkamer verder wil gaan dan het ministerie van VWS bij de rol van het Zorginstituut. ‘Het is onze missie om de doelmatigheid van de besteding van publieke middelen te borgen’, zegt Irrgang. ‘Het besluit over extra uitgaven voor kwaliteit hoort de minister te nemen. De Kamer moet daarop kunnen reageren. Wij zien ruimte voor verbetering in het consultatiedocument ‘Aanscherping toetsing voorgedragen kwaliteitsstandaarden’. Ook bij beperkte extra uitgaven moet het Zorginstituut zelf onderzoeken of deze in verhouding staan tot de beoogde kwaliteitswinst, net zoals het Zorginstituut dat bij aanpassingen van het basispakket doet.’