Na een calamiteit horen we vaak dat de cultuur de boosdoener is. Door een verbetering van de ziekenhuiscultuur moet het melden van incidenten en calamiteiten ‘normaal’ worden. Pas dan kan geleerd worden van wat er mis is gegaan en krijgen slachtoffers openheid, zo is de gedachte. Vooral de veiligheidscultuur en meldcultuur als onderdelen van de ziekenhuiscultuur worden als oorzaak aangewezen. Vervolgens gaat men werken aan een meer open cultuur, of een blame free cultuur.
De eindverantwoordelijkheid voor deze cultuurveranderingen ligt bij de raad van bestuur. Grote veranderprogramma’s die externe partijen voorstellen om het cultuurprobleem op te lossen, zijn verleidelijk. Ze kosten ziekenhuizen echter veel tijd en geld. Is die nadruk op cultuurverandering wel zinnig of zijn andere aanpassingen effectiever?

Cultuur als startpunt voor meer (be)grip
Cultuur, in de context van veiligheid in ziekenhuizen, wordt steeds meer in kaart gebracht en gemeten. Verschillende meetinstrumenten zijn ontwikkeld, zoals het COMPaZ (Cultuur Onderzoek onder Medewerkers over de Patiëntveiligheid in Ziekenhuizen) in het VMS-programma. Maar het meten van cultuur doet weinig recht aan de complexiteit van het begrip organisatiecultuur en de diversiteit in ziekenhuisculturen. Het gevaar dreigt dat cultuur te gemakkelijk wordt gekwalificeerd als ‘goed’ of ‘slecht’. Cultuur in een organisatie kun je beter zien als een impliciete collectieve programmering van het denken. Gedeelde normen en waarden zijn over de jaren en door gezamenlijke ervaringen zo gegroeid. Opleidingen, met name het intensieve en langdurige traject van medisch specialisten, spelen daarin een belangrijke rol. Maar ook calamiteiten en de reacties hierop. Cultuur helpt betekenis te geven en is logisch voor de mensen die er onderdeel van uit maken. 
Aandacht voor cultuur zou daarom allereerst de wens moeten behelzen om de gedeelde vanzelfsprekendheden in een organisatie beter te leren kennen. Een beter zicht op de culturele waarden en normen van zorgverleners, leidt tot een beter begrip van hun gedrag. Als bestuurders meer inzicht krijgen in de reacties van zorgverleners tijdens of na een calamiteit kunnen zij de gewenste veranderingen in het meldproces daar ook beter bij laten aansluiten.

Want wat zit er achter?
In gesprek met bestuurders (waarover we eerder publiceerden in het augustusnummer van Zorgvisie magazine) kregen we een eerste zicht op de culturele aspecten die een rol spelen in de meldingsbereidheid binnen hun organisaties. Zo vertelde een bestuurder dat hij tot het inzicht was gekomen dat medewerkers in termen van familie over elkaar dachten, passend ook bij de kernwaarden van het ziekenhuis. Dat familiegevoel schuurde echter met de zogenaamd neutraal gepresenteerde meldprocedure, want: ‘de ander verlinken, dat doe je niet’ en ‘familieleden gaan op een andere manier met elkaar om dan met een ander (niet-familielid)’. Het is belangrijk om bij de inrichting van het meldproces met dit soort culturele waarden rekening te houden. Dit kan bijvoorbeeld door steeds te laten zien dat respectvol wordt omgegaan met betrokkenen. Zo krijgen potentiële melders het vertrouwen dat een melding de relaties niet hoeft aan te tasten. Het kan ook door helder te communiceren over wat binnen de ‘familie’ wordt gezien als acceptabel gedrag. Met zulke aanpassingen blijft de doelstelling overeind maar krijgt de procedure vorm op een manier die past bij het betreffende ziekenhuis.

Het is belangrijk te achterhalen wat wel en niet als ‘straf’ gezien wordt en welke ideeën er leven over ‘veilig’ melden. Het officiële beleid kan wel van ‘blame free’ melden spreken, maar als de consequenties of reacties op een melding toch als beschamend of bestraffend worden gezien, en zo worden doorverteld binnen de organisatie, is dat wat telt. Tuchtrechtzaken bijvoorbeeld worden soms ervaren als ‘afrekening’. Dat verhoudt zich slecht met veilig of blame free melden. Het loont de moeite om zulke verhalen te onderscheppen en te begrijpen. Pas dan kan de stap naar verandering worden ingezet.

Wat kunnen bestuurders zelf doen?
Bestuurders kunnen door hun keuzes ook zelf de beleving van professionals rondom patiëntveiligheid positief beïnvloeden. 
Zo kan een medisch specialist kwaliteit en patiëntveiligheid (MSP) aanstellen kan een manier zijn om de drempel om te melden te verlagen. Deze MSP vertaalt de praktijk naar het beleid, en andersom. De MSP kan de raad van bestuur meer inzicht geven in de cultuur. Anderzijds wordt de MSP door de gedeelde ervaringen en waarden en normen eerder gezien als vertrouwenspersoon. Een bestuurder die zo’n specialist had aangesteld legde uit dat de MSP in haar ziekenhuis ook de rol speelt van ambassadeur en verbindingsofficier.
Ook met hun eigen gedrag kunnen bestuurders de drempel verlagen. Door makkelijk bereikbaar te zijn, door direct te reageren, door persoonlijk contact te stimuleren en door de ruimte te bieden om te sparren. In de interviews met bestuurders passeerden al deze voorbeelden van persoonlijke acties de revue. Of, zoals een ziekenhuisbestuurder zei: “Als jij [een zorgverlener] het de moeite waard vindt om te bellen van: denk eens mee. Dan is het ook de moeite waard om onverwijld even met een clubje bij elkaar te zitten om het aan te horen en die zorg te delen.”

Als een bestuurder actief en betrokken reageert op signalen uit de organisatie dan kan dat een heel positieve stimulans zijn voor meer openheid.
“Toen hij belde vroeg ik: jeetje, hoe gaat het met je? Waarop hij reageerde: ik dacht dat ik op m’n donder zou krijgen.”

Conclusies
Bestuurders moeten zoveel mogelijk zicht krijgen op de culturele waarden en normen in hun huis. Zo kunnen zij het beste leren begrijpen hoe procedures en reacties overkomen en wat zorgverleners kan bewegen om sneller en meer te melden. Een medisch specialist kwaliteit en patiëntveiligheid kan helpen om dit inzicht te verkrijgen. Bestuurders kunnen zich daarnaast richten op hun persoonlijke houding. Dat is makkelijker direct te beïnvloeden dan de cultuur. Door zelf steeds het goede voorbeeld te geven, dragen bestuurders uit: praten over fouten is hier normaal.

Gerjan Heuver is lid raad van bestuur Gelre ziekenhuizen en Manja Bomhoff oprichter van onderzoek- en adviesbureau het Inzichtenlab.

Op 8 november organiseren Zorgvisie en Uitgeverij Tijdstroom naar aanleiding van het nieuw te verschijnen Handboek Patiëntveiligheid het Executive Seminar Patiëntveiligheid