Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

‘Zorginstellingen moeten zelf fraude opsporen’

Zorginstellingen moeten vaker zelf controleren op onrechtmatigheden in het systeem. Door het opsporen van inconsequenties blijven zij financieel gezond.
‘Zorginstellingen moeten zelf fraude opsporen’
Foto: Stockxchng

Jaap Vink, Predictive Analytics Leader in de publieke sector bij IBM, legt uit dat veel zorginstellingen kampen met inefficiënties in het systeem. ‘Door alle gegevens uitgebreid te analyseren, kunnen onrechtmatigheden ontdekt worden. Dat hoeft niet per se om fraude te gaan. Eigenlijk spreken we pas van fraude wanneer een rechter aantoont dat het om criminele intentie gaat.’

Menselijke fouten

Volgens Vink gaat het in veel gevallen om menselijke fouten, waarbij geen opzet komt kijken. ‘Denk aan een apotheekhoudende huisarts die medicijnen voorschrijft. In zijn computer registreert hij het consult en het medicijn. Als de apotheek de patiënt doorstuurt naar een andere apotheek, omdat zij het middel niet op voorraad hebben, kan er een dubbele declaratie ontstaan. De tweede apotheek registreert het middel namelijk ook.’ Andere afwijkingen ontstaan wanneer artsen het standaardprotocol niet volgen. Zij maken soms andere keuzes bij de behandeling van een patiënt. ‘Zorginstellingen kunnen daardoor ook ontdekken dat een afwijkende keuze zorgt voor een beter resultaat.’

Beslisregels

De onrechtmatigheden kunnen opgespoord worden met beslisregels. Een regel beoordeelt data op basis van patronen op juistheid. Wijkt het af, dan geeft de software een melding. Zorginstellingen weten daardoor sneller waar zij aan toe zijn. ‘Door de fouten vroegtijdig te ontdekken, voorkom je onnodige administratieve handelingen. Bovendien krijgen zorginstellingen een reëel beeld van de inkomsten en uitgaven.’ Het is bovendien belangrijk om deze regels constant aan te scherpen door op zoek te gaan naar de oorzaak om het proces te verbeteren.

Kwaliteitsverbetering

Software met beslisregels zorgt niet alleen voor opsporing van onrechtmatigheden, maar verbetert ook de kwaliteit van zorg. Het systeem helpt zorgverleners bij het maken van beslissingen en geeft objectieve informatie over patiënten. ‘Zo kan software berekenen hoe groot de kans op vallen of ondervoeding is bij een bepaalde patiënt. Verpleegkundigen kunnen daar extra op letten of interventies voor bedenken, waardoor de zorgkosten uiteindelijk zullen dalen. Verder zijn computers ook consistenter dan mensen. Zij hebben geen gevoel, beoordelen elke patiënt hetzelfde en handelen niet op intuïtie. Dat heeft voor- en nadelen. Organisaties moeten nadenken hoe dat in hun zorgprocessen past.’

Om zorgmedewerkers te ondersteunen met software, is een bepaalde strategie nodig. Wanneer slaat de computer alarm? Heeft de interventie daadwerkelijk nut? En biedt het systeem zichtbaar ondersteuning aan de organisatie? Vink benadrukt dat het systeem de zorgverlener niet vervangt. ‘Het is puur ondersteunend, en de software kan ook leren van artsen of verpleegkundigen. Wanneer zij betere resultaten boeken dan de voorspelling van het systeem, wordt deze informatie opgenomen.’

Europa

In Europa lopen we redelijk achter op koplopers Amerika en Japan. Deze landen zijn al verder als het gaat om beslisondersteuning en analyse door software. ‘Nederland is vrij conservatief. Het duurt lang voordat we willen veranderen. Bij zorgverzekeraars werd fraudedetectie al wel snel toegepast, met name vanwege concurrentievoordelen. ‘Een hoop zorginstellingen willen wel wat met hun data, maar aan de top houden ze nog teveel vast aan benchmarking. Als die goed is, is er minder noodzaak tot vernieuwing. Maar het benutten van big data zorgt voor nieuwe inzichten. Het gaat overigens niet alleen om zorg, maar ook facilitaire zaken. Denk aan de inkoop van wc-papier. Door groot in te kopen, krijg je misschien korting. Maar het kost ook opslagruimte. Door actief te kijken naar het aantal patiënten, het gebruik en de opslag, kan heel scherp ingekocht worden.'

Cognitive computing

Uiteindelijk gaan we richting cognitive computing, voorspelt Vink. Bij cognitive computing probeert men het menselijk brein te simuleren met computers. ‘Denk aan de Watson computer van IBM. Wanneer we dit soort computers koppelen met patiëntdata en kennis van artsen, ontstaat een hele krachtige combinatie. De computer kan bijvoorbeeld alle wetenschappelijke artikelen analyseren. De arts maakt keuzes op basis van de informatie die de computer levert. Daar kan de zorg enorm door verbeteren.’

2 reacties

  • midden

    De operatie was toch geslaagd?
    Dat onderweg naar de zaal de client overleden is, is toch zuiver toeval?
    Is 'no-cure-no-pay' geen beter alternatief om de kosten in de hand te houden?

  • Jan C

    Israelisch vliegongeluk: We gaan naar een (computer) maatschappij waarbij de piloot door het raam ziet dat de hoogte heel zeker lager is dan de toegestane 400 meter, maar dat hij op zijn knoppenpaneel ziet dat als hoogte 900 meter wordt aangegeven; resultaat GEEN OVERLEVENDEN!!!!!!!!!!!

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden