Door dr. A.G. Regts, dr M.A.G. van Offenbeek, dr. O.P. Roemeling, dr R.H. Bakker en dr. J.F.J. Vos
Een ziekenhuisarts1 is een specifiek voor de klinische zorg opgeleide generalistische profielarts, inzetbaar op afdelingen van verschillende medische specialismen. Eerst bespreken we vanuit welke achtergrond en met welke verwachtingen dit nieuwe beroep is ontwikkeld 2,3. Daarna presenteren we de ervaren effecten van de komst van de ziekenhuisarts op de taakverdeling op de afdeling en de kwaliteit en samenwerking van elf klinische afdelingen in acht ziekenhuizen. Tenslotte bespreken we waargenomen barrières en aandachtspunten.
Ziekenhuizen kampen met ingewikkelde bezettings- en continuïteitsproblemen. Eén van deze vraagstukken betreft het organiseren van passende en verantwoorde medische basiszorg op verpleegafdelingen waar veel patiënten een complexe zorgvraag of kwetsbare gezondheid hebben. Het bieden van passende zorg wordt bemoeilijkt door vergaande medische specialisering, een hoog verloop onder ANIOS en afnemende beschikbaarheid van A(N)IOS voor de klinische zorg.
Generalistisch perspectief
Deze problematiek is eerder door alle betrokken groepen in het veld onderkend4. Er bestond echter geen consensus over de vraag of een nieuw, generalistisch medisch beroep zou kunnen bijdragen aan de oplossing van deze problematiek 4 5 6. De rol van de ziekenhuisarts is vanuit een generalistisch perspectief zorg te bieden aan opgenomen patiënten en de kwaliteit en veiligheid te borgen van pre- en postoperatieve medische zorgverlening.
De initiatiefnemers van de pilot ‘Ziekenhuisarts’ profileerden de ziekenhuisarts als “de verbindende factor in het multidisciplinaire medische palet. De ziekenhuisarts werkt effectief samen met medische specialisten maar ook andere zorgprofessionals, zoals verpleegkundigen, verpleegkundig specialisten en physician assistants, en met niet-zorgverleners i.e. ziekenhuismanagers” 2, p.5
Ervaringen
Inmiddels zijn enkele cohorten ziekenhuisartsen uitgestroomd en kunnen we reflecteren op de ervaringen met dit nieuwe medische beroep. De onderzoeksresultaten, gebaseerd op interviews, vragenlijsten en observaties, geven inzicht in de op de werkvloer waargenomen effecten van de inzet van de ziekenhuisarts.
Ten eerste is gekeken naar de taken en verantwoordelijkheden van de nieuwe functie in vergelijking met omringende beroepsgroepen. Ten tweede is gevraagd naar de waargenomen en verwachte effecten van de ziekenhuisarts op de kwaliteit van zorg, de patiëntveiligheid, samenwerking en de efficiëntie van de patiëntenzorg. In totaal zijn 57 interviews afgenomen bij ziekenhuisartsen, direct betrokken medisch specialisten en leidinggevende verpleegkundigen. Op zes locaties zijn ook vragenlijsten ingevuld door ziekenhuisartsen, omringende professionals en op kleinere schaal patiënten.
Observaties geven inzicht in de rol en dagelijkse bezigheden van ziekenhuisartsen. Bij één ziekenhuisafdeling zijn retrospectief enkele prestatie-indicatoren vergeleken tussen perioden voor, tijdens en na afloop van de pilot.
Rol en taaksubstitutie
De in het onderzoek opgenomen ziekenhuisartsen worden voornamelijk ingezet op zaal, maar de invulling van deze rol verschilt sterk per type ziekenhuis en afdeling. Volgens omringende professionals (n=134) op zes onderzochte ziekenhuislocaties is de rol van de ziekenhuisarts opgebouwd uit taken overgenomen van de ANIOS (gemiddelde schatting 28 procent van de ziekenhuisarts-rol; minimaal 13 – maximaal 61 procent), de medisch specialist (27 procent; minimaal 13 – maximaal 55 procent) en de AIOS (23 procent, minimaal 2 – maximaal 40 procent). Op snijdende afdelingen rapporteert men minder benodigde consulten van andere specialismen, zoals interne en ouderengeneeskunde.
Enkele specialisten noemen als nadeel dat ziekenhuisartsen geen snijdende handelingen uitvoeren, zoals een drain inbrengen of een wondtoilet. Gedurende een dagdienst besteden ziekenhuisartsen relatief veel tijd aan intern overleg over de patiënt. Dit past bij een medisch coördinerende rol van de ziekenhuisarts voor opgenomen patiënten. Alle ziekenhuisartsen ontwikkelen bovendien activiteiten gericht op het organiseren en verbeteren van kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid, maar de manier waarop en mate waarin verschillen.
Ervaren effecten
De kwaliteit van zorg lijkt in de ervaring van de meeste betrokkenen gediend met de nieuwe functie. De meest positieve effecten worden waargenomen op persoonsgerichte zorg; medicatiebeleid; medische visite; communicatie met patiënt en familie; en continuïteit van zowel de medische behandeling als de informatievoorziening.
Deze toegenomen continuïteit uit zich onder andere in meer gestructureerde medische visites, snellere medische besluitvorming, betere overdrachten en in meer proactieve en systematische aandacht voor de patiëntveiligheid. Verpleegkundigen zijn vrijwel unaniem positief over de ziekenhuisarts en waarderen de verschuiving van ‘de arts komt op bezoek’ naar ‘samen de afdeling runnen’. Het ervaren effect op de professionele samenwerking binnen het ziekenhuis is positief.
Indirect effect
Voor patiënten was het vaak moeilijk over de ziekenhuisarts een oordeel te geven. Zo wist 35 procent van de gevraagde patiënten niet precies met welk type artsen en of zorgverleners ze tijdens hun opname te maken hadden gehad. Het mogelijke effect zal voor patiënten veelal indirect van aard zijn. Patiënten die met zekerheid konden aangeven een ziekenhuisarts ‘aan hun bed’ te hebben gehad, waardeerden het dat de ziekenhuisarts een vast aanspreekpunt vormde, frequent langs kwam en goed geïnformeerd was over hun medische situatie.
In vergelijking met andere artsen werd de zorg van ziekenhuisartsen door deze patiënten als ‘bovengemiddeld’ ingeschat. Ook andere kwaliteitsaspecten, zoals de bejegening van de patiënt, de mate waarin de ziekenhuisarts naar de patiënt luistert, oog heeft voor diens perspectief en deze meenam in de besluitvorming werden overwegend als positief ervaren.
Bij de afdeling waar retrospectieve analyse van prestatiegegevens mogelijk was, kwamen geen eenduidig aan de ziekenhuisartsen toe te wijzen effecten naar voren. De onderscheidende waarde ten opzichte van andere medische beroepsgroepen blijkt de continue beschikbaarheid van een arts in de klinische setting die specialisme-overstijgend naar de gehele patiënt kijkt.
Deze generalistische focus op de patiënt wordt vooral op snijdende afdelingen gewaardeerd. Op de enkele beschouwende afdelingen waar een ziekenhuisarts werd ingezet, was de ervaren meerwaarde relatief beperkter. Op vrijwel alle afdelingen wordt de systematische aandacht van ziekenhuisartsen voor het medicatiebeleid voor, na en tijdens opname gewaardeerd. Medicatie wordt waar mogelijk gesaneerd en men ervaart minder medicatiefouten. Een in twee ziekenhuizen uitgevoerde herhaalde meting na een jaar laat een bestendiging zien van de overwegend positieve ervaringen en het brede draagvlak voor de functie op de werkvloer.
Barrières en gesprekspunten
De lokale rolontwikkeling van de ziekenhuisarts en het leren werken met een ziekenhuisarts door omringende zorgverleners bleken tijd en aandacht te vergen. De mate waarin de ziekenhuisarts-functie kan bijdragen aan stroomlijning van het zorgproces in de klinische setting is afhankelijk van de mate waarin de inzet van de functie daartoe op de afdeling als gezamenlijke verantwoordelijkheid wordt gezien. Het lukte de meeste, maar niet alle ziekenhuisartsen zich duidelijk te profileren op de aandachtsgebieden kwaliteit van zorg en patiëntveiligheid.
Over het algemeen zitten ziekenhuisartsen in schaal 75 CAO ziekenhuizen of in schaal 13 CAO UMC. Hoewel de jaarlijkse opleidingskosten van de onderzochte cohorten vergelijkbaar waren met die van een beschouwend medisch specialist, duurt de ziekenhuisarts-opleiding slechts drie jaar. Het aanstellen van één ziekenhuisarts brengt hogere kosten met zich mee dan voor één ANIOS of physician assistant, maar de manier waarop ze worden ingezet kan verschillen.
Maatschappelijke kosten
Voor zes afdelingen werden de maatschappelijke kosten van de inzet van een ziekenhuisarts vergeleken met de door betrokkenen geschatte taakverdeling in de situatie zonder ziekenhuisarts. De maatschappelijke kosten van de inzet van een ziekenhuisarts varieerden afhankelijk van het takenpakket ongeveer van 17 procent duurder tot 23 procent goedkoper ten opzichte van de situatie zonder ziekenhuisarts. Een eventuele inzet in NAW-diensten is hier buiten beschouwing gelaten. Mogelijke (toekomstige) kosten-effecten door veranderingen in de organisatie en kwaliteit van de zorg zijn hierin eveneens niet verdisconteerd. Denk hierbij aan effecten ten gevolge van veranderingen in de medische zorgcoördinatie of het medicatiebeleid.
Waar slechts één ziekenhuisarts beschikbaar was, beperkte dit de mogelijkheden om niet alleen verantwoorde medische zorg te leveren, maar die zorg ook beter te organiseren. Hoewel op drie van de elf onderzochte afdelingen het aanstellen van een enkele afgestudeerde ziekenhuisarts al duidelijk positieve effecten had, kunnen met één ziekenhuisarts structurele verbeteringen in het organiseren van de zorg niet worden geborgd. Dit kan mede een reden zijn dat op drie andere afdelingen de meerwaarde van de ziekenhuisarts boven andere functies in het medisch domein niet overtuigend naar voren kwam. Het hangt er bovendien van af in hoeverre een ziekenhuisarts een aparte, bijvoorbeeld superviserende, rol krijgt toebedeeld, of wordt gezien als een van de vele ‘poppetjes’ die in de roostering inwisselbaar is met andere medische beroepsgroepen.
Mismatch
Andere barrières voor structurele verbeteringen in de organisatie van de zorg waren gebrek aan visie op de inzet van de functie, het niet heroverwegen van de bestaande verdeling van verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen het medisch domein, en een mismatch tussen rolverwachtingen van managers en de rolopvatting van individuele ziekenhuisartsen. Een geslaagde invoering van de functie veronderstelt overleg over de verwachte meerwaarde, inzet en financiering van de functie op strategisch niveau binnen het ziekenhuis. In enkele ziekenhuizen kwam dit onvoldoende van de grond.
Een laatste aandachtspunt is het ontwikkelen van een hecht team van ziekenhuisartsen met een eenduidige visie, zodat zij deze kunnen uitdragen en ook naar patiënten hun rol kunnen verduidelijken. De overgang naar een op ziekenhuisartsen gebaseerd zorgmodel binnen klinische afdelingen vraagt om een groeipad, waarbij wordt gebalanceerd tussen wat wenselijk en wat in een bepaalde fase haalbaar is.
Voor de ziekenhuisartsrol gaat het om de verhouding tussen regulier zaalwerk enerzijds en opleidings- en onderzoekstaken en het organiseren van kwaliteitszorg en patiëntveiligheid anderzijds. Ook zijn beslissingen nodig over de frequentie van rouleren over afdelingen; over het eventueel toewerken naar een 24/7-inzet; en over de onderlinge positionering van functies zoals ziekenhuisarts, physician assistant en verpleegkundig specialist. De rolverdeling tussen de beroepsgroepen physician assistant en ziekenhuisarts is nog niet uitgekristalliseerd. Binnen één algemeen ziekenhuis bestaat de angst dat er, gezien de beperkte middelen, geen plek voor beide medische beroepsgroepen zal zijn. Binnen een ander algemeen ziekenhuis streefde men juist naar een mix van beide beroepsgroepen.
Conclusies
De ziekenhuisarts draagt bij aan de medische capaciteit en continuïteit in de klinische setting. Schaarste aan ANIOS en beperkter inzetmogelijkheden van AIOS kunnen worden opgevangen en medisch specialisten worden ontlast. Ziekenhuisartsen hebben een uitvoerende, signalerende en coördinerende rol binnen de medisch-klinische setting, vormen een laagdrempelig aanspreekpunt voor verpleegkundigen en zijn flexibel beschikbaar voor patiënten.
Taken ten aanzien van kwaliteitsbeleid en patiëntveiligheid worden actief opgepakt voor zover daar binnen de rol ruimte voor wordt geboden. De grote meerderheid van de betrokkenen op de werkvloer ervaart vooral positieve kwaliteitseffecten, met name op het gebied van persoonsgerichte zorg; medicatiebeleid; medische visite; communicatie met patiënt en familie; en continuïteit van zowel de medische behandeling als de informatievoorziening. Patiënten lijken de manier waarop de ziekenhuisarts hen bejegent, naar hen luistert, oog heeft voor hun perspectief en dit meeneemt in de besluitvorming te waarderen.
Mogelijke prestatie-effecten ten aanzien van ligduur, intercollegiale consulten en veiligheid incident meldingen (VIM) konden nog niet objectief worden vastgesteld. Oorzaken lagen in een gebrek aan betrouwbare of vergelijkbare gegevens, alsmede in het onvoldoende kunnen isoleren van de effecten van de zich nog ontwikkelende ziekenhuisartsrol ten opzichte van andere veranderingen.
Reflectie
Taakherschikking in ziekenhuizen is een landelijk speerpunt voor de zorg. Recent werden in dat kader afspraken gemaakt over de inzet van de physician assistant en de verpleegkundig specialist 7. Deze beroepen bieden evenals de ziekenhuisarts meer continuïteit van zorg, maar dan vooral binnen een specialisme. Kenmerkend voor de verpleegkundig specialist is daarbij dat deze integratie bewerkstelligt tussen verpleegkundige en medische zorg. De ziekenhuisarts onderscheidt zich vooral door het bieden van persoonsgerichte, integrale medische zorg over de grenzen van specialismen bij complexe dan wel heterogene patiëntenstromen in een klinische, tot op heden meestal snijdende zorgsetting.
Hoewel er een functie bijkomt in het medisch domein, kan de ziekenhuisarts in potentie juist tot meer integrale zorg leiden (zie 8). Dit is echter afhankelijk van de inzet en rol en zal aanpassingen in de taakverdeling op de afdeling vereisen. De eerste ervaringen met de functie laten in onze ogen zien dat deze generalistische profielartsen een eigen positie in het landschap van medische beroepen verdienen.
Dr. A.G. Regts, dr M.A.G. van Offenbeek, dr. O.P. Roemeling en dr. J.F.J. Vos zijn werkzaam bij het Expertisecentrum Healthwise, Economie en Bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen. M. bakker is werkzaam bij GezondheidsOnderzoek, Gezondheidswetenschappen, Rijksuniversiteit Groningen
Referenties
1. Van Offenbeek, M., Bakker, R. H., Regts, G, Roemeling, O. & Vos, J. (2018). Effectevaluatie ziekenhuisarts pilot – traject II: Eindrapportage SOZG/VWS, Jul-2018.
2. SOZG- Stichting Opleiding Ziekenhuisgeneeskunde (2012). Opleidingsplan ziekenhuisarts V,1308, 23 februari.
3. Een nieuwe speler in de ziekenhuiszorg. Gans, R. O. B., Schouten, M. & Netten, P.M. Onderzoeksrapport SI, p. 2-3. Regeling specialismen en profielen geneeskunst. KNMG. April 2013.
4. Visser, A., van Offenbeek, M., & Bakker, R. H. (2014). De opleiding tot ziekenhuisarts: Eindrapportage van een procesevaluatie. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen.
5. Kramer, J. en Witjes, S. (2013). Ziekenhuisarts zoveelste spin in web, Medisch Contact, Mei 7.
6. Adriaansen, M. TVZ – Tijdschrift voor verpleegkundige experts (2017). 127: 27. https://doi.org/10.1007/s41184-017-0077-
7. Hoofdlijnenakkoord medisch-specialistische zorg 2019-2022 (4 juni, 2018)
8. Van Offenbeek, M. A. G. (2004). Realising integrative care by delegation: The hospital physician. Journal of Health Organization and Management, 2: 111 – 127.
