Volgens het rapport van de commissie Sanders is het aannemelijk dat de patiënte die tijdens de brand op de operatiekamer overleed door verstikking om het leven is gekomen.

Voorzitter van de raad van bestuur Van Alphen spreekt in een reactie van harde, maar terechte conclusies over de veiligheidscultuur die binnen het Twenteborg Ziekenhuis bestond.

Onvoldoende

Zo bleek dat de medewerkers van het ziekenhuis niet waren getraind voor brandbestrijding. Ook was het onderhoud aan de anesthesiezuilen in de operatiekamer onvoldoende.

Van Alphen: “Terugblikkend had het ziekenhuis scherper moeten zijn op de manier waarop het onderhoud door de leverancier werd uitgevoerd.”

Overigens is Van Alphen er stellig van overtuigd dat de medewerkers op OK-3 hebben gedaan wat zij konden in hun pogingen om de patiënte te redden.

Leermoment

Volgens de NVZ is het voor het eerst dat een hele Raad van Toezicht na een dergelijk incident opstapt. De NVZ wil het onderzoek van de commissie Sanders zo snel mogelijk bespreken met de achterban om de uitkomsten en aanbevelingen in te zetten als ‘lessons learned’ en de ziekenhuizen zo handvatten te geven om de situatie in ‘eigen huis’ te schatten en waar nodig te verbeteren. (ZorgVisie-Carina van Aartsen)