Met de Transmurale Zorgbrug is een keten gebouwd die als doel heeft kwetsbare ouderen na een ziekenhuisopname op een veilige manier naar hun thuissituatie te begeleiden. Daarbij heeft de wijkverpleegkundige de belangrijkste rol, namelijk die van regisseur van het proces. Het IJsselland Ziekenhuis werkt ruim een half jaar met de Transmurale Zorgbrug, onder leiding van Henriëtte Rijsdijk.

Aanloop naar de zorgbrug
Wanneer een 70-plusser op de eerste hulp terechtkomt, kijkt de verpleegkundige hoe kwetsbaar de patiënt is door de isar-score te bepalen. Is die 2 of hoger, dan vult de patiënt of zijn familie een vragenlijst in. Daarbij wordt gelet op vijf alarmsignalen, bijvoorbeeld dat iemand niet zelfstandig kan lopen, of dat het de tweede opname is in een maand. ‘Als de test laat zien dat de patiënt kwetsbaar is, wordt de geriater in consult geroepen. In samenspraak met de patiënt en geriater wordt dan besloten of de Transmurale Zorgbrug wordt ingezet’, zegt Rijsdijk. ‘De verpleegkundige informeert het transferbureau via Point, ons online communicatieplatform. Het transferbureau benadert via dat systeem alvast de thuiszorgorganisatie. Als een patiënt al thuiszorg heeft, zorgen wij dat hij van die organisatie hulp krijgt, waar mogelijk door een bekende wijkverpleegkundige. Zo niet, dan leggen we uit wat de opties zijn.’

Alle informatie door zorgbrug
De afdelingsverpleegkundige stuurt op dat moment een ontslagmail aan alle betrokken partijen, zoals de apotheek, paramedische diensten en de geriater, zodat zij de informatie die ze over de patiënt hebben in Point met de wijkverpleegkundige kunnen delen. Rijsdijk: ‘Op die manier heeft de wijkverpleegkundige alle informatie voor de overdracht op één plek bij elkaar. Ze weet dan ook gelijk wanneer de patiënt wordt ontslagen en komt voor die datum in het ziekenhuis langs om kennis te maken. De huisarts wordt geïnformeerd via de medische overdracht van de behandelend arts. De overdracht vindt niet alleen met de patiënt en eventuele familie plaats, maar ook met de betrokken verpleegkundige, zodat alle vragen over bijvoorbeeld medicatie kunnen worden beantwoord. Dat maakt de overdracht een stuk makkelijker.’

Value based healthcare
Het bezoek van de wijkverpleegkundige aan het ziekenhuis is volgens Rijsdijk de meerwaarde van het project. ‘We stellen patiënten gerust. Ouderen zijn vaak wat angstig om onbekenden in de thuissituatie te ontvangen. Door ze al in het ziekenhuis kennis te laten maken met de wijkverpleegkundige, stellen we ze gerust.’ De wijkverpleegkundige komt binnen 48 uur na ontslag uit het ziekenhuis langs bij de patiënt thuis. Naast de controle van medicatie kan zij dan ook beoordelen of de zorg die wordt ingezet voldoende is. ‘Vaak blijkt bij thuiskomst dat de dagelijkse activiteiten toch vermoeiender zijn dan voorheen. De wijkverpleegkundige kan de zorg dan aanpassen of naar de gemeente gaan om meer thuishulp aan te vragen. Alle partijen hebben een gezamenlijk belang, namelijk goede zorg voor de kwetsbare oudere patiënt. Ik denk dat dit de opmaat is naar value based healthcare. Bovendien is de Transmurale Zorgbrug een preventieve methode en kun je hiermee hopelijk een heropname voorkomen.’

Resultaten van Transmurale Zorgbrug
Tot nu toe hebben honderd kwetsbare ouderen in het IJsselland Ziekenhuis voor de Transmurale Zorgbrug gekozen. ‘We zijn nog volop bezig met onderzoek naar de resultaten. Van ZonMw hebben we een subsidie gekregen voor 250 trajecten, die loopt tot januari 2017. Maar we zijn ook al bezig met de toekomst. Het ziekenhuis kijkt ook of eenzelfde traject kan worden gestart bij patiënten die niet direct naar huis gaan, maar eerst gaan revalideren. Het hele project leeft enorm, zowel binnen het ziekenhuis als bij de ketenpartners. We zijn het er allemaal over eens dat dit project moet blijven en dat het een blijvend zorgpad hoort te zijn.’

Dossier innovatie in de zorg
Innovatie is nodig om kwaliteit en betaalbaarheid van zorg te garanderen. In dit dossier: nieuws, blogs en achtergronden over zorginnovatie. Lees meer.