Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Specialisten staren zich blind op geld

Kwaliteit, veiligheid, goed declareren en goede overlegstructuren zijn onderbelicht in de nieuwe vormen van samenwerking tussen ziekenhuizen en medisch specialisten. De afspraken gaan vooral over de fiscale gevolgen voor de dokters.
Specialisten staren zich blind op geld
Foto: ANP Koen Suyk

Dat constateert de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in De Monitor integrale tarieven 2015. Dat de meerderheid van de medisch specialisten kiest voor behoud van vrijgevestigde status was al bekend. De voorkeur gaat over het algemeen uit naar het samenwerkingsmodel. Enkele ziekenhuizen hebben aangegeven voor het participatiemodel te gaan, maar vinden de tijd om het te regelen te kort dag. Dat zijn onder meer grote topklinische ziekenhuizen als het St. Antonius in Nieuwegein en het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven (zie het interview met Piet Batenburg in Zorgvisie Magazine, nr 11).

Veel aandacht voor fiscaliteit

De NZa spreekt geen voorkeur uit voor een van de modellen. In het rapport worden per model de risico's en aandachtspunten in kaart gebracht. In zijn algemeenheid stelt de zorgautoriteit vast dat de ziekenhuizen en medisch specialisten wel heel veel aandacht besteden aan de financiële gevolgen. 'We zien dat hierbij de aandacht hoofdzakelijk op fiscale aspecten ligt, waarbij de aandacht voor niet-fiscale aspecten soms onderbelicht lijkt te blijven', schrijft de NZa aan minister Edith Schippers van VWS. Dat de vrijgevestigde specialisten veel aandacht hebben voor hun fiscale positie is op zich niet zo vreemd. Ze dreigen inkomen te verliezen als ze de status van vrije ondernemer kwijtraken. Dan verliezen ze hun zelfstandigenaftrek en de winstvrijstelling.

Kwaliteit en veiligheid onderbelicht

Dat laat onverlet dat volgens de NZa er verhoudingsgewijs wel erg veel aandacht gaat naar de fiscaliteit. Een onderbelicht thema is het maken van goede afspraken over kwaliteit en veiligheid. Vanuit diverse hoeken is hiervoor al eerder dit jaar gewaarschuwd. Banken, zorgverzekeraars en ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) trokken aan de bel. De IGZ heeft voor ziekenhuizen een zelftest gemaakt waarmee zij kunnen beoordelen of de verantwoordelijkheden goed zijn georganiseerd.

Governance en integrale tarieven

Een ander onderbelicht onderwerp is de vormgeving van overlegstructuren waarin ook specialisten in loondienst goed vertegenwoordigd zijn. Daarnaast mist de NZa aandacht voor afspraken over hoe het interne toezicht zich verhoudt tot het externe toezicht van de NZa, mededingingsautoriteit ACM en de IGZ.

Declaratie-gate

Verder benoemt de NZa expliciet dat het 'zorgdragen voor de kwaliteit van de registratie en declaratie' een verantwoordelijkheid blijft van medisch specialisten. Deze zinsnede is van belang gezien de problemen die ziekenhuizen dit jaar hebben gehad met correct declareren. Een van de oorzaken van de 'declaratie-gate' was dat medisch specialisten de mazen in het complexe web van declaratieregels opzochten. Een expertcommissie van Zorgverzekeraars Nederland concludeerde onlangs dat de medisch specialisten in de meeste gevallen hierbij niet verwijtbaar hebben gehandeld. Het bekostigingssysteem is zo ingewikkeld dat dit fouten in de hand werkt, niet alleen van dokters maar ook van zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Nam minister Schippers eerder dit jaar nog het woord 'fraude' in de mond voor het foutief declareren, onlangs deelde ook zij deze conclusie.

Integrale bekostiging ziekenhuizen

Specialisten en bestuurders moeten vanaf 2015 samen onderhandelen over de prijs die zij vragen per aandoening. Hoe dat verloopt, leest u in dit dossier. Bekijk het dossier

20 reacties

  • IKKE

    Moet ik de NZA nog serieus nemen? Hoe bona fide is deze organisatie??
    DBC is een pervers systeem. Dat wilde de VVD. Dus nu niet zeuren en specialisten tot splitsing aanzetten. De zorg is geen markt en iedereen die verstand heeft weet dat marktwerking de zorg alleen duurder maakt.
    Dus 18 maart vooral niet VVD CDA en PvdA stemmen want deze 3 hebben zich actief ingezet voor dit TE DURE PERVERSE DBC systeem en alles wat daar omheen circuleert. Dat de zorg te duur heeft gemaakt.

  • bresker

    Al in de vroeg middeleeuwse literatuur, staan dokters bekend als schrapers, of zoals mijn chef in Groningen altijd zei : dokters ze pissen allemaal in een pot. De vader van de medisch-socioloog C.W.Aakster , die had het dus niet van een vreemde.

  • FJJ Conijn

    Ik moet er iets aan toevoegen. Want ik schreef wel dat het me puur gaat om de financiële bestuurbaarheid van ziekenhuizen, maar het gaat me ook om het rechtvaardigheidsprincipe c.q. gelijkheidsbeginsel. Met specialisten in loondienstverband komen ziekenhuistekorten voor rekening van alle ziekenhuismedewerkers. Zoals het naar mijn mening ook zou moeten zijn.

  • FJJ Conijn

    @Sleepmaker:
    Ik zal nog een reactie geven, maar dan laat ik het oordeel verder aan de lezer. De AMS beperkt volgens mij de productie niet en laat de loonhoogte aan het ziekenhuisbestuur (art. 3.1.1). Qua WNT: die is niet van toepassing op specialisten, zo realiseer ik me nu. Alleen op bestuurders.

    Verder vraagt u om variabele beloning. Wat mij betreft kan dat, mits de productiekwantiteit niet ten koste gaat van de -kwaliteit. En als de AMS daar onvoldoende ruimte voor zou bieden, is verandering van de AMS een kwestie afdwingen door de OMSD.

    Ik denk overigens dat de VNZ maar al te blij zou zijn met variabele beloning. Het zou de eerste werkgever zijn die dat niet is.

  • Sleepmaker

    Eh ja, die loonruimte zou er zijn, ware het niet dat een ieder zich aan de AMS dient te houden, en strakjes mogelijk aan de WNT (die gisteren strenger is geworden). Oftewel: die ruimte is er best, maar wordt door het ziekenhuis gebruikt voor andere (rand)zaken, zoals het managen van de persafdeling, het twitteraccount bijwerken en de facebookpagina.

    En eendokter die heel erg efficient bezig is, met vlag en wimpel door de kwaliteitstoetsen komt, maar net wat meer patienten kan zien dan een dokter die er een wat lager tempo op nahoud en daardoor minder patienten ziet, zou die vlottere dokter dan ook niet iets meer mogen verdienen? Hij verzet tenslotte meer werk.

  • FJJ Conijn

    @Sleepmaker:
    Het inkomen van loondienstspecialisten in niet-universitaire ziekenhuizen is afhankelijk van de productie, want het inkomen van het ziekenhuis is daarvan afhankelijk: geen DBc-declaratie, geen geld.

    Dat maakt ook dat uw gedachte-experiment, alhoewel die op zich klopt, niet opgaat. Hogere productie leidt tot meer ziekenhuisinkomsten leidt tot meer loonruimte.

  • Sleepmaker

    @Conijn: Dat is altijd het excuus van de loondienstdokter. Niet elke loondienster werkt Academisch, ik zie hoe anders hun praktijk is opgebouwd in de periferie. Veel meer 9-to-5 mentaliteit en overleg overdag, poli's waarop minder patienten geboekt zijn, etc, etc. Door de loondiensters wordt dit dan weer uitgelegd als extra kwaliteit die zij besteden.
    OK, dan een gedachtenexperiment: stel dat we alle vrijgevestigden in loondienst nemen, zij gaan allemaal op de loondienstmanier werken, dus meer tijd nemen per patient en met een lager inkomen genoegen nemen. Ik durf dan te beweren dat er om dezelfde hoeveelheid patienten te zien er dus meer dokters nodig zijn. Deze dokters zijn qua kosten per hoofd niet veel goedkoper dan een vrijgevestigde nu. Dus behalve dat er meer nodig zijn, zijn ze ook nog niet eens goedkoper. Ik durf te beweren dat de kosten behoorlijk zullen oplopen voor de honoraria/loonkosten vergeleken met nu. Maar dan heeft men bereikt wat een ieder wil: nivellering. Maar dat kost dan uiteindelijk geld.

  • ppep

    Het gaat ze primair om de centen, de rest is secundair. Net als bij u en ik. Het zijn net mensen, die specialisten.

  • FJJ Conijn

    @sjondejager:
    Het macroniveau zit op het niveau van de politiek/ZN. Waar de nieuwe Federatie van Specialisten al aan tafel zit -- terecht, overigens.

    @Sleepmaker:
    De meeste specialisten in loondienst werken in universitaire ziekenhuizen, als ik me niet vergis. Behalve dat zij meer bezig zijn met opleiden en lesgeven dan maatschapspecialisten, is ook de financieringsstructuur van universitaire en reguliere ziekenhuizen anders. Dus dat is appels met peren vergelijken.

    Verder zijn integrale tarieven een fait accompli. Daarvan uitgaande is het antwoord op uw laatste vraag eenvoudig: vanwege de financiële bestuurbaarheid van ziekenhuizen.

    Merk verder op dat ik ervoor pleit om een inkomens(terug)val bij overgang naar loondienst n.a.v. het goodwillverhaal te compenseren. Volledig, zelfs. En wat mij betreft hoeft een loondienstspecialist ook niet onder de WNT te vallen. Er van uitgaande dat zijn/haar inkomen recht doet aan de lengte en zwaarte van de specifieke opleiding (verschil dermatoloog - chirurg, bijvoorbeeld), de productie en de kwaliteit van de geleverde zorg.

    Het gaat mij puur om de financiële bestuurbaarheid van ziekenhuizen.

  • Sleepmaker

    - Cijfers van Logex(R): een vrijgevestigd ondernemer is 1/3 productiever dan zijn loondienstcollega. Ik zie het zelf bij collega's om me heen: loondienstartsen hebben dagelijks vele overlegmomenten, kunnen altijd. De vrijgevestigden kunnen pas na de poli's overleggen en vergaderen. Die zijn de rest van de dag bezig met het zien en behandelen van patienten.
    - En zoals al eerder gerefereerd: de overheid is al jarenlang stelselmatig aan de inkomens aan het knagen. En het is puur voor het plaatje naar de burger: 'kijk eens hoe goed wij ze aan kunnen pakken die boeven.' Om daarna weer schijnheilig te zeggen hoe goed wij toch met zijn allen bezig zijn en dat de overheid toch best wel trots op ons is.
    - Het achteraf (!) korten van de tarieven in 2011/2012 nadat bleek dat er fouten in het DBC systeem waren geslopen. Daar waren vooraf afspraken over gemaakt. Het werk is volgens die afspraken uitgevoerd. En dan achteraf gaat de overheid huilen als een kleuter: 'zo had ik het niet bedacht, weet je wat, ik pak het gewoon terug'
    - Het afpakken van het zelfstandig declaratierecht: in mijn ogen alleen maar om ons te ontmoedigen. WIE voert de behandeling uit? WIE is daarvoor verantwoordelijk? In mijn ogen nog steeds de arts die de behandeling uitvoert. Waarom mag die dan niet declareren????

  • sjondejager

    @Conijn:

    'inrichting van de ziekenhuiszorg' lees meepraten, beslissen over de richting en inrichting van de zorg samen met beleidsmakers, zorgverzekeraars, raden van bestuur van z'n. Dus op macro niveau 'aan tafel' blijven zitten.
    Alleen als medisch specialisten zich organiseren kunnen zij de belangen van patiënten optimaal blijven behartigen om zo de gezondheidszorg in Nederland op het niveau te houden waar het nu is.

  • hogei

    Zo tegen de kerstdagen komen de oudhollandse gezelschapsspelletjes weer tevoorschijn; het zwarte pieten is gestart!

  • jawienie

    Jammer dat daar waar de minister eerst van fraude spreekt ze dit nooit in het openbaar rechtzet. verder zijn er zeker ziekenhuizen die de kwaliteit samen met de specialisten de gewenste aandacht geven in het convenant.
    Echter daar waar het niet op papier staat wil niet zeggen dat de kwaliteit niet geboden wordt.

  • FJJ Conijn

    @sjondejager:

    Binnen een loondienstverband kunnen specialisten ook mee blijven praten op managementniveau -- de hoofden van de medische secties c.q. divisies zullen specialisten zijn. En de OR heeft ook de nodige zeggenschap. Verder zou er nog er een specialist in de RvB zitting kunnen nemen. Alhoewel dat dan wel een niet-praktiserende specialist dient te zijn, en de verpleging en de facilitaire diensten daar dan ook zitting in dienen te krijgen.

    Meer dan voldoende zeggenschapsmogelijkheden dus.

  • sjondejager

    Met ze allen elkaar napraten! Bah
    Kijk naar de feiten. Commissie Meurs heeft duidelijk gemaakt dat wat betreft de cure(zh zorg) Nederland mee draait in de top. Wat betreft kwaliteit en efficientie!
    Hier is voor een groot deel medisch specialistisch nederland verantwoordelijk voor. Daar moeten we trots op zijn en mag wat mij betreft vaker genoemd worden.
    Door het organiseren van MSB's hopen zorgaanbieders mee te kunnen blijven praten over de inrichting van de ziekenhuiszorg zodat niveau van efficientie en kwaliteit gehandhaafd kan blijven.
    Dat medisch specialisten zich verenigen kan blijkblaar niet op iedereens sympathie rekenen maar voor de patient is dit goed nieuws!

  • FJJ Conijn

    Er stond laatst in het FD een artikel over hoe het kabinet dacht loondienst te bewerkstelligen, in de zin van inkomens- c.q. goodwillcompenserende maatregelen voor de specialisten. Wederom een Slecht Doordacht Plan.

    Je kunt op je vingers natellen dat als je loondienst niet wettelijk oplegt en er niet voor zorgt dat een inkomensval voorkomen wordt, er weinig of niets van terecht komt. Met ziekenhuisbestuurlijke chaos als gevolg. Zie in dat verband ook http://www.skipr.nl/actueel/id20836-ziekenhuis-en-specialist-worstelen-met-prijsafspraken.html.

  • DrZorg

    Zorgvisie heeft als ondertitel 'brug tussen beleid en praktijk'. Met tendentieuze koppen als 'specialisten staren zich blind op geld' lijkt deze brug meer op de Pont Saint-Bénézet in Avignon. Helaas gaat Zorgvisie mee in de hype van generalisaties en mantra's. Redactionele kwaliteit?

  • lbaas

    Lees 'De eed en het geld' van Dunning en Nicolaï (2003) er nog maar eens op na. Dan begrijp je hoe de politiek decennialang aan het inkomen van vrijgevestigd medisch specialisten heeft geknabbeld. Wat doet dat met de moraal van zo'n beroepsgroep? We hebben het er zelf naar gemaakt en gaan daar vervolgens verontwaardigd over doen.
    Dat heeft absoluut ook met kwaliteit te maken. Een medisch specialist die zich zorgen maakt over de zoveelste maatregel om zijn inkomen te beknotten, zal die aandacht dus niet aan de patiënt of aan de kwaliteit van het proces kunnen besteden. Laat eens binnenkomen hoeveel aandacht we op die manier vergooien. Decennia lang. Die moraal wordt doorgegeven in de opleiding van medisch specialisten en zal zo verder de beroeps verzieken.
    En wat heeft het allemaal opgeleverd? Wie is er beter van geworden? De patiënt? Het ziekenhuis? De schatkist?
    Doe het dan meteen goed en geef het ziekenhuis terug aan de medisch specialisten.

  • Onderwater

    Overigens ben ik van mening dat de medische specialisten en hun 'bedrijven' tot nu toe geheel buiten de bezuinigingsdiscussie in de zorg zijn gebleven. Wel ingelichte kringen informeren mij dat er miljarden te bezuinigen zijn als de specialisten en hun onbeperkte drang naar meer inkomsten, techniek en medicijnen en halt worden toegeroepen.

    Een voorbeeld: Ieder zich zelf serieus nemend bedrijf zou dure machines ook 's avonds en wellicht ook in de nacht laten ' produceren' . In Nederland heeft ieder (ook klein)klein medisch zorgbedrijf dure ' machines' die vervolgens alleen 'draaien' in kantooruren. Reken daar het rendement eens van uit. Volhes mij wordt alleen Philips daar beter van!

    Groet Kees Onderwater

  • Vollebergh

    We mogen toch ondertussen concluderen dat dit een volledig mislukt project geworden is. In alle ziekenhuizen heeft dit onnoembaar veel tijd en geld gekost, en is er erg veel onvrede en soms ronduit ruzie ontstaan over de structuren voor 2015. Allemaal tijd en geld die beter in kwaliteit gestoken had kunnen worden. Jammer.
    Bij ons (Bernhoven) is een andere keuze gemaakt: wij gaan bijna allemaal in loondienst. Maar ook dat is niet makkelijk geweest en zorgt bij een aantal collega's voor grote zorgen en een vervelende nasmaak.
    De enigen die hier beter van geworden zijn zijn alle adviesbureaus die erbij betrokken waren... Niets ten nadele van hen, want ze hebben vaak erg goed werk geleverd, maar het was zo onnodig.

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden