Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

Patient Safety II: meer leren van wat goed gaat

In veruit de meeste gevallen verlopen onderzoeken en behandelingen in de zorg goed. Onderzoek naar waarom dingen goed gaan, maakt de zorg nog veiliger, stelt de Deense professor Erik Hollnagel, internationaal veiligheidsexpert.
ErikHollnagel400.jpg
Erik Hollnagel: 'Begrijpen we wel goed waarom dingen vaak goed gaan in de zorg?'

Jaarlijks sterven er bijna 100.000 patiënten in Amerikaanse ziekenhuizen als gevolg van medische fouten. Die boodschap van het rapport To err is human, van het Institute of Medicine, sloeg in 2000 in als een bom. De Patient Safety-beweging, die door het rapport de wind in de rug kreeg, richtte zich op het elimineren van fouten. Onderzoekers analyseren diepgaand wat de oorzaken zijn van ongewenste uitkomsten, zodat fouten in de toekomst vermeden kunnen worden. De aanname is dat als zaken een verkeerde wending nemen dit te wijten is aan specifieke oorzaken, zoals een technisch hulpmiddel dat niet naar behoren werkt, het afwijken van een medische richtlijn, een organisatorische fout of menselijk falen. De zorg wordt veiliger door deze oorzaken uit te bannen of de kans erop via risico-inschatting te minimaliseren.

Patient safety II
Maar volgens professor Erik Hollnagel uit Denemarken, een erkende internationale veiligheidsexpert, is deze aanpak, door hem Patient Safety I genoemd, niet voldoende, omdat de zorg steeds complexer wordt. Deze aanpak heeft de zorg weliswaar veiliger gemaakt. Maar de laatste jaren heeft de vooruitgang de snelheid van een gletsjer. Hij houdt daarom op donderdag 26 januari, op het jubileumcongres van Medirisk, een pleidooi voor Patient safety II: het analyseren van dingen die goed gaan. ‘Deze aanpak komt niet in plaats van Patient Safety I’, haast hij zich te zeggen, ‘maar vult die aan’.

Waarom gaan dingen goed?
In vergelijking met andere hoog-risicosectoren, zoals de luchtvaart of de kernenergie, is het risico op fouten in de gezondheidszorg nog steeds relatief groot. ‘Toch gaat er elke dag weer, gelukkig, heel erg veel goed in de zorg’, zegt Hollnagel. ‘In veruit de meeste gevallen gaan dingen zelfs goed. Maar waarom eigenlijk? Wat zijn de succesfactoren? Wanneer was de laatste keer dat u een auto-ongeluk hebt gehad? Voor de meeste mensen is dat lang geleden. Ze rijden jarenlang zonder brokken te maken. Maar begrijpen ze wel goed waardoor dat komt?’ Het menselijk vermogen om zich constant aan te passen aan complexe situaties speelt daarbij een belangrijke rol, schrijft Erik Hollnagel in zijn White Paper – From Safety-I to Safety-II.

Betere uitkomsten met Patient safety II
Maar leidt deze nieuwe aanpak ook tot betere uitkomsten? Hollnagel verwijst voor concrete voorbeelden naar zijn publicaties Resilient healthcare, volume 1, 2 en 3. Hij vertelt dat er in Denemarken, Zweden en Engeland al veel onderzoek naar is gedaan. ‘Het eerste dat daarbij opvalt is dat mensen graag spreken over waarom in hun ogen een bepaalde aanpak leidt tot goed uitkomsten. Anders dan bij onderzoek naar fouten, waarbij betrokkenen de neiging hebben om in het defensief te schieten, spreken mensen graag over successen.’

Opnameduur verkort
Hollnagel vertelt over een concreet voorbeeld op een afdeling voor geriatrische patiënten in een Deens ziekenhuis. ‘Onderzoekers namen de ontslagprocedures voor oudere kwetsbare patiënten nader onder de loep. Dat verliep goed als de medewerkers op de afdeling vroeg op de ochtend hun rondes deden. Maar dat lukte vaak niet. Er zat geen regelmaat in. De rondes over de afdeling werden gedaan als men er klaar voor was. Meestal was dat pas vanaf elf uur. Door het werk anders te organiseren, werden ze voortaan standaard om 09.00 gedaan. De opnametijd op die afdeling daalde van elf naar negen dagen. De ouderen verbleven dus minder lang in een omgeving waarin ze risico liepen op fouten. Patient safety II gaat het om kleine stapjes, kleine verbeteringen, elke dag weer.’

Patiëntveiligheid
Patiënten en cliënten moeten kunnen rekenen op veilige zorg. Soms gaan er dingen mis en dat leidt tot incidenten en calamiteiten. Zorginstellingen zijn verplicht calamiteiten te melden bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Evenals een patiënt of diens naaste kan de Inspectie een tuchtzaak aanhangig maken.
Bekijk het dossier

Of registreer u om te kunnen reageren.