Exclusief toegankelijk Registreer voor toegang tot Zorgvisie.nl Lees meer

‘Sterfgevallen Ruwaard konden voorkomen worden’

Waarschijnlijk waren er minder patiënten overleden in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis als medewerkers landelijke richtlijnen hadden gevolgd, nauwkeuriger dossiers hadden bijgehouden en hadden gereflecteerd op elkaars handelen. Dat blijkt uit een rapport van de commissie-Danner.
‘Sterfgevallen Ruwaard konden voorkomen worden’
Foto: ANP - Arie Kievit

De commissie bekeek 770 dossiers van overleden patiënten (2010-2012) en onderzocht of bij hen schade is ontstaan door het handelen van medewerkers van het Ruwaard van Putten. Van hen werd bij 55 patiënten werd 'duidelijk' schade vastgesteld, bij 65 personen was dat mogelijk. Bij 562 anderen is schade door artsen of verpleegkundigen uitgesloten. Bij de 55 patiënten met duidelijke schade had dat in 30 gevallen zeer waarschijnlijk voorkomen kunnen worden. Bij 18 anderen met duidelijke schade had dat mogelijk vermeden kunnen worden. Het geblunder leidde volgens de onderzoekers frequent tot het overlijden van de patiënt.

Levenseindezorg

Het Ruwaard van Putten had beter om moeten gaan met verschillende vormen van levenseindezorg, concludeert de commissie. Zo werd morfine gebruikt als inslaaphoudmiddel, terwijl dat daar niet voor bedoeld is. De medische dossiers waren van twijfelachtige kwaliteit: op belangrijke onderzoeksuitslagen die kennelijk tot andere behandeling leidden, werd bijvoorbeeld niet ingegaan.

Aanbevelingen

Volgens een woordvoerder van de commissie zijn deze aanbevelingen niet alleen voor het Spijkenisse Medisch Centrum (SMC), de 'opvolger' van het failliette Ruwaard van Putten, van belang, maar kunnen alle ziekenhuizen in Nederland die ter harte nemen. De commissie adviseert zorgverleners om zich vaker over elkaars werk buigen, zeker bij 'speciale gevallen' en bij complicaties. Ook een vaste dossiercommissie die steeksproefsgewijs dossiers controleert, kan helpen.

Spijkenisse MC

Spijkenisse Medisch Centrum: ‘Sinds het verscherpte toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) tussen november 2012 en mei 2013, zijn in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis tal van verbeteringen door gevoerd. Het huidige Spijkenisse Medisch Centrum borduurt daarop voort en werkt permanent aan verbetering. Zo worden de aanbevelingen van Danner, die voor een groot deel reeds zijn toegepast, daar waar nog nodig meegenomen.’

Hartpatiënten Nederland

Hartpatiënten Nederland hoopt dat de presentatie van het rapport-Danner geen onrust veroorzaakt onder patiënten. Het rapport gaat volgens een woordvoerder over de situatie van weleer. ‘Het oude ziekenhuis heeft schade aangericht, het nieuwe verdient een kans. Er is nu een nieuwe raad van bestuur en een nieuw management die met een schone lei kunnen beginnen. Er is dus feitelijk een heel ander en nieuw ziekenhuis. Bovendien is het Ruwaard van Putten een belangrijke regionale voorziening’, aldus de stichting.

Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen

De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) vindt het goed dat het onderzoek is gedaan. ‘Ziekenhuizen werken al jaren intensief aan het verbeteren van de veiligheid van de zorg. Natuurlijk vinden wij het heel erg wat er gebeurd is met het Ruwaard van Putten. Maar wij herkennen niet dat het in kleine ziekenhuizen slecht gesteld is met de patiëntveiligheid’, aldus een woordvoerder.

NPCF

‘Ziekenhuizen moeten de adviezen van de commissie-Danner in de praktijk brengen’, stelt patiëntenfederatie NPCF in een reactie. Het aantal sterfgevallen in ziekenhuizen kan volgens de organisatie omlaag als zorgverleners zich vaker over elkaars werk buigen, zeker bij speciale gevallen en bij complicaties. Ook een vaste dossiercommissie die steeksproefsgewijs dossiers controleert, kan helpen. ‘Elke keer blijkt dat de cultuur binnen ziekenhuizen moet verbeteren. Dat artsen en verpleegkundigen elkaar geen feedback durven te geven, dat ze eerder fouten verbergen dan er open over zijn’, zegt Wilna Wind, directeur van de NPCF. ‘Dat is hardnekkig en moet echt veranderen. Ziekenhuizen moeten er meer prioriteit aan geven om dit grondig aan te pakken. We gaan ziekenhuiskoepel NVZ uitnodigen om hierover in gesprek te gaan.’

Of registreer u om te kunnen reageren.

Zorgvisie is een uitgave van Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media B.V.
Voorwaarden